Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

En esta época la consideración de las condiciones de salud de las poblaciones se empieza a asociar con problemáticas socioambientales y económicas más amplias, especialmente ante el desafío práctico que presentaba a médicos, políticos, juristas, la alta mortalidad y las epidemias de las ciudades que lidiaban con aire contaminado, hacinamiento, vertido incontrolado de residuos, amontonamiento de basura, problemática de abastecimiento de agua potable, sistemas de alcantarillados diseñados para absorber aguas pluviales solamente e incapaz de gestionar la avalancha de residuos sólidos, etc. (Ramos Gorostiaga, 2014). Krieger (2001) señala que la documentación sistemática de estos datos puede rastrearse en estos contextos en los que nace el movimiento británico de salud pública.

Hubo trabajos seminales para lo que se conoció como medicina social europea, como el de Friedrich Engels (1958 [1845]), que se centraba en analizar cómo la industrialización afectaba el cuerpo, el intelecto y la moral de los trabajadores textiles. Su obra examina no solamente los riesgos ocupacionales a los que los trabajadores están expuestos en la fábrica sino que además rastrea qué consumen, a qué tipo de alimentos pueden acceder en los mercados locales cuando salen a la tarde de trabajar y solo les queda lo que las clases acomodadas dejaron: “Queso […] de mala calidad, tocino rancio” (80). Pero además revisa en el curso de vida de estos trabajadores el efecto que tienen las privaciones en la infancia: “El sufrimiento de chicos queda impregnado en la vida de adultos” (115), qué pasa durante los embarazos, ante la falta de sueño relacionada con “desórdenes nerviosos” (170), entre muchos otros aspectos que lo llevan a justificar con evidencia por qué estas personas en sus cuarenta años presentan un envejecimiento prematuro y “parecen de diez o quince años más” (180).

Rudolf Virchow (1821-1902), un médico y patólogo celular de la actual Alemania, analizó los factores asociados a la epidemia de tifus en lo que era Prusia en ese momento. El análisis que realiza constituye el principal pilar de la medicina social europea, al mantener que “en la discusión sobre las causas de esta epidemia llegué a la conclusión de que la peor de las causas era la situación social y que esta situación solo podía cambiarse a través de profundas reformas sociales” (Virchow, 1848). Estas reformas sociales implicaban una democracia total y que no hubiera sociedades donde pocos vivían bien mientras cientos permanecían en la miseria.

Para esa época se empieza a afianzar la relación entre los avances de la ciencia y la ingeniería en la promoción de la salud pública, por ejemplo a través del tratamiento de agua, el control de la polución, la seguridad alimentaria, los programas educacionales, entre otros aspectos que sirvieron para reducir las enfermedades en determinados segmentos poblacionales. No obstante, en otros sectores sociales seguirán profundizándose los niveles de morbimortalidad evitables. Distinguiremos entre el recorrido anglosajón de la mano de la epidemiología social del recorrido regional de la mano de la medicina social latinoamericana/salud colectiva.

La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia.

Rudolf Virchow

Los estudios sobre las desigualdades sociales de la salud surgen con fuerza desde el campo de la epidemiología social anglosajona (Syme, 2005) que permite promover una mayor visibilidad de las teorías de las ciencias sociales en la salud pública, así como retomar el legado que los exponentes de la medicina social europea del siglo XIX habían olvidado después de la era de oro de la bacteriología, las vacunas y la tecnología sanitaria que, sin embargo, menos aportaban para otro tipo de enfermedades no transmisibles en contextos en los que las brechas socioeconómicas entre poblaciones se iban profundizando. Recordemos que los antecedentes de la epidemiología se remontan al higienismo de los siglos XVIII y XIX de países como Francia, Inglaterra y Alemania (Ayres, 1993) en el contexto de pauperización y crecimiento de las clases trabajadoras. Estas condiciones conducen a que se empiece a analizar la salud como fenómeno social, afianzándose así el enfoque de la medicina social que no solamente abordó la salud en las sociedades sino que, principalmente, estableció parámetros para diferenciar la influencia del contexto social e histórico y sentó las bases de los distintos enfoques sociales de la salud que después se desarrollan para explicar la distribución de las enfermedades entre las poblaciones (Morales-Borrero et al ., 2013).

La epidemiología social, 2como nota Syme (2005), es la que toma como centro de interés la manera en que los factores sociales afectan la salud y el bienestar de las poblaciones, especialmente con relación a enfermedades en las que esta asociación era menos estudiada, como las cardiovasculares, la artritis o el cáncer, a diferencia de las enfermedades mentales que tenían una mayor tradición en esta vinculación.

En cuanto a cómo fue afianzándose el estudio de las desigualdades sociales de la salud, puede advertirse en la revisión bibliométrica realizada por Bouchard, Albertini, Batista y De Montignity (2015) en bases anglosajonas que en las décadas de 1970 y 1980 las desigualdades en salud son reconocidas como un problema de salud pública de relevancia mundial, si bien en Estados Unidos existen algunas publicaciones sobre igualdad y derechos civiles que incluyen la salud ya en la década anterior (Meltsner, 1966).

En los años 80 un informe del Departamento de Salud del Reino Unido conocido como Black Report (Alleyne, 2000) mostraba que las amplias diferencias que existían en la morbimortalidad de clases bajas y altas persistían pese al acceso universal y que los mayores responsables estaban fuera del sistema de salud, porque básicamente esta estaba definida por los ingresos, las condiciones de trabajo, la educación y otros factores sociales. Al mostrar el papel limitado que tiene la atención médica en la esperanza de vida, se transforma en un trabajo seminal para impulsar el interés de la salud pública en los determinantes sociales de la salud. Este informe –junto a otros– afianza la evidencia para sostener un concepto clave en las teorías sobre desigualdades sociales de la salud, el de gradiente social, que sostiene –y muestra– las diferencias en la salud de las personas derivadas de su estatus socioeconómico. En este informe de Douglas Black et al. (1982) destacan la importancia de las condiciones materiales como una explicación de las desigualdades sociales en salud, haciendo hincapié en los peligros a los que algunas personas están expuestas por la distribución de ingresos y oportunidades.

Otro estudio clave es el de Michael Marmot et al. (1991), conocido como The Whitehall Study. Realizado también en el Reino Unido con empleados públicos, permite mostrar la relación entre las categorías que estos trabajadores tenían en el empleo y las tasas de mortalidad por diversas causas: cuánto más baja era la categoría, peor la salud. Una última investigación decisiva en el campo de la salud pública nuevamente realizada en el Reino Unido es la conformada por investigadores como Michael Marmot, Donald Acheson y Margaret Whitehead, entre otros, el Acheson Report (Alleyne, 2000), de fines de la década de 1990, en el que se demuestra que pese al acceso universal las desigualdades continúan y aun cuando había una tendencia general al descenso en la mortalidad de la población, en las clases más bajas resulta más lento este cambio.

Estos estudios muestran que los factores responsables de la salud de las poblaciones son más amplios que simplemente las condiciones materiales e incluyen influencias psicosociales inherentes a la posición en la sociedad. Por ejemplo, se toma como una de las medidas el control percibido sobre la propia vida. La evidencia que se fue generando sobre el peso de estos factores comenzó siendo más fuerte para enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales antes que para el cáncer. Revistas como Social Science & Medicine o bien la American Journal the Public Health hacen de las desigualdades sociales en salud los ejes de debates académicos de la época. En los trabajos de estos epidemiólogos se veían las limitaciones de los abordajes biologicistas para poder explicar por qué algunas poblaciones y grupos sociales permanecían con peores indicadores de salud pese a recibir las mismas intervenciones sanitarias que otros, e incorporan marcos teóricos basados en teorías sociales que después serán operacionalmente testeados a través de modelos como el de los determinantes sociales de la salud.