Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

Naomar de Almeida Filho

La equidad en las políticas y los programas (no solamente salud) fue remarcada como prioridad en el informe de la OMS (2008). Las Naciones Unidas recientemente promovieron un abordaje integral en el establecimiento de los objetivos del desarrollo sustentable con acento en las desigualdades, haciendo foco en estrategias intersectoriales, comprehensivas y globales, y reconociendo los amplios determinantes socioeconómicos de la salud y la enfermedad (Niessen et al ., 2018).

Las variaciones que existen en el estado de salud y de enfermedad entre poblaciones y en el interior de ellas no es algo nuevo (Vieira da Silvia y Almeida, 2009); las desigualdades –la evidencia observable de estas variaciones (Breilh, 1997)– vienen siendo foco de interés de la salud pública desde hace tiempo. Las desigualdades socioeconómicas en salud y la mortalidad están muy bien documentadas desde hace casi dos siglos, con registros de tasas de mortalidad por enfermedades como fiebre tifoidea, tuberculosis, cáncer, etc., y su relación con factores sociales, ambientales y económicos (Phelan et al., 2010). Cuando se compara entre países y en el interior de cada país la evidencia muestra que los grupos más desfavorecidos tienen peores indicadores en salud y una mayor mortalidad cuando se ajusta por edad, como crudamente queda reflejado en las casi cuatro décadas de diferencia que existe en la esperanza de vida al nacer entre determinadas regiones, que incluye diferencias en la carga de enfermedad y de edad al inicio de las enfermedades crónicas y las discapacidades (Whitehead, 1992), marcando las desigualdades en salud.

El concepto de equidad está presente en las definiciones de la OMS desde la década de 1940 y en sus resoluciones del siguiente siglo, basado en que “todas las personas tienen derecho a gozar de la salud con independencia de su raza, religión, grupo político y clase social”. Efectivamente, el principal fundamento para la equidad en la salud es la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) en sus artículos 2º y 25. Desde este enfoque se hace hincapié en la necesidad de identificar cuáles son los sesgos y las discriminaciones que conducen a las diferencias en el acceso a los recursos y oportunidades en salud entre los grupos, vinculando la equidad en salud con la justicia social y la libertad. Más recientemente, otras autoras y autores nutrieron este marco global para pensar la equidad en salud. Los desarrollos de Amartya Sen (1992) ponen el eje en la salud como una manera de promover la libertad de las personas y las sociedades. La problemática de la justicia distributiva de John Rawls (2012), con su horizonte en la equidad y en las razonables limitaciones de las elecciones, pone el énfasis en las razones morales. También en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU (1966), que entró en vigor en 1976, se refiere expresamente a la salud vinculada al contexto en el que las personas viven. Se defiende que las acciones a tomar deben buscar los estándares de salud alcanzables, y los estándares a los que las políticas deberían apuntar tienen que tomar como indicador a las personas que mejor viven en una sociedad.

En esta investigación aspiramos a poder contribuir enfoques con el eje en la equidad en los abordajes del cáncer, que implica, ante todo, considerar una distribución justa de los beneficios que existen con relación a prevención, tratamientos, cuidados paliativos, sistemas de monitoreo y vigilancia, así como también una justa distribución de las exposiciones a los llamados “factores de riesgo”. Partiendo de la premisa de que existe inequidad en el continuum del control del cáncer, en este capítulo basado exclusivamente en revisiones bibliográficas nos planteamos como objetivo elucidar y explicitar el alcance que tienen los conceptos clave de este estudio, desigualdades e inequidades en salud, examinando escenarios y el curso que tomaron en las discusiones de la salud pública.

El abordaje metodológico de este capítulo y el siguiente estuvo basado en una doble estrategia, un metaanálisis cualitativo (Timulak, 2014) y una estrategia de jerarquización de fuentes de datos a partir de la lectura del material teórico de seminarios específicos sobre desigualdades sociales de la salud. El primero consistió en buscar en bases de datos a partir de los descriptores “desigualdades”, “inequidades”, “disparidades”, “determinantes sociales de la salud”, “determinación social de la salud”. Estas bases fueron de la salud pública (MEDLINE/Pubmed, LILACS, ISI), de psicología y ciencias de la conducta (Psycoinfo) y de ciencias sociales (Sociological Abstracts, Latindex y Scielo). Seleccionamos 500 artículos de, salvo excepciones, las últimas cuatro décadas, corte que realizamos porque es cuando el tema entra en escena en el mundo anglosajón. Leímos sus abstracts y armamos diagramas para clasificarlos según abordajes, enfoques teóricos y conclusiones, llegando a una preselección de 150 artículos para analizar de manera completa y cinco libros. Confrontamos estos diagramas que sintetizaban enfoques con el material de dos seminarios. Para el mundo anglosajón, el Health Inequities: Challenges for the future, the new research and policy agenda preparado por la Pontificia Universidad Católica de Chile y la Rockefeller Foundation para la Global Health Equity Initiative, cursado por uno de los autores (Francisco López). Para la corriente de la salud colectiva se revisó el material del seminario “Epidemiología y ciencias sociales: cómo pensar las desigualdades sociales en salud”, dictado por Naomar de Almeida Filho en el Instituto de la Salud Juan Lazarte de Rosario (2018) por otra autora, Natalia Luxardo. Así definimos la selección de algo más de 120 textos completos en revistas académicas incluidos por su relevancia en la literatura académica. Se buscó profundizar algunas perspectivas con la inclusión de libros, especialmente concernientes a la medicina social latinoamericana/salud colectiva. Estos textos fueron resumidos, comparados en cuanto a su perspectiva, complementados en los casos en que se trataba de algún enfoque específico. Debe destacarse que, en lo que respecta a la corriente anglosajona, la epidemiología social fue el subcampo en el que más nos basamos por su profundidad teórica e histórica, a diferencia de otros enfoques de la salud pública mainstream.

La problematización de la equidad en salud […] pretende reafirmar que los gradientes sociales perversos que permanecen en nuestras sociedades reflejan interacciones entre diferencias biológicas, distinciones sociales e inequidades en el plano jurídico-político, teniendo como expresión concreta y empíricamente contrastable las desigualdades sociales de la salud.

Naomar de Almeida Filho, “A problemática teórica da determinação social da saúde”, 2009

El interés en las desigualdades sociales de la salud que especialmente desde la década de 1980 viene ganando visibilidad y protagonismo en la agenda de la salud pública global no es nuevo y sus antecedentes directos –tanto para las corrientes anglosajonas como para las regionales– deben rastrearse en la medicina social europea de siglos pasados. 1Si bien tanto Nancy Krieger (2011) como Leonard Syme (2005), revisando estudios de historiadores de la medicina, muestran que la identificación de las influencias del contexto sobre la salud de las personas ya se encontraba presente en el corpus hipocrático y en la medicina tradicional china, Carolina Morales-Borrero et al. (2013) señalan que es recién con la Revolución Industrial y las consecuencias que trae aparejadas con las dinámicas de urbanización, pauperización y crecimiento de las clases trabajadoras de las sociedades de la época que surgían con el afianzamiento del capitalismo en su fase de producción industrial cuando más claramente se empieza a poner el foco en el impacto que tenían estas nuevas condiciones sociales y políticas en la salud de la clase trabajadora. Estas desigualdades con relación a lo que pasaba con otros segmentos poblacionales comienzan a ser documentadas sistemáticamente en países europeos durante fines del siglo XVIII y el siglo XIX (Rosen, 1968; Barradas Barata, 2009), dando surgimiento a lo que se conoció como medicina social europea.