Jorge Garcia - Evaluación y manejo pediátrico

• Ganancia secundaria: ciertos pacientes o sus familiares derivan una ganancia secundaria importante de la enfermedad, y por ello no se adhieren a un plan de tratamiento que lleve a la mejoría.

• Enfermedad concomitante: trastornos del ánimo, de memoria o complicaciones de otras patologías (cardiovascular, metabólicas, neurológicas, etc.) interfieren con la adherencia a nuevos tratamientos.

• Edad: en la infancia la adherencia depende de la relación que el niño tenga con el cuidador primario, que no siempre pertenece a la familia nuclear.

• Historia de no adherencia: estos pacientes necesitan una intervención especial psicoterapéutica y seguimiento para que se adhieran al régimen de tratamiento.

Características del proceso patológico

• Enfermedad aguda: mejora la adherencia durante el tiempo limitado del tratamiento respectivo.

• Enfermedad crónica: se evidencia menor adherencia por la mayor duración del tratamiento, incluso puede durar toda la vida. Además, influye la variabilidad de los síntomas, algunos son no aparentes y pueden requerir cambios en el estilo de vida [3].

Interacción médico-paciente

Si hay una buena relación entre el médico y el paciente, es mayor la adherencia al tratamiento [1, 4]. Para lograr esto, el médico o cualquier miembro del equipo de salud debe realizar una explicación clara del problema y su tratamiento, demostrar interés, respeto, apoyo y empatía, reconocer las barreras de la comunicación y resolverlas, desarrollar habilidad para promover cambios de conducta en pequeños pasos y realizar un monitoreo o seguimiento al tratamiento.

Régimen de tratamiento

Las estrategias que están asociadas con una mayor adherencia del paciente al tratamiento son las siguientes: formular pocos medicamentos, que estos tengan mínimos efectos adversos, o ninguno; que los tratamientos sean breves, de bajo costo, y que su modalidad sea acorde a la edad, las características y las preferencias del paciente.

Diagnóstico de no adherencia

Métodos directos

Determinación de niveles del fármaco presentes en líquidos orgánicos como plasma, saliva u orina. Aunque este es uno de los métodos más fiables, tiene el inconveniente del costo, la variabilidad interindividual en el comportamiento farmacocinético de algunos fármacos, así como la posibilidad de concentraciones plasmáticas alteradas por la aparición de interacciones medicamentosas. Por otra parte, el hecho de encontrar niveles correctos del fármaco en plasma el día de la extracción de la muestra no garantiza que el cumplimiento sea continuo [5].

Métodos indirectos

Son métodos menos fiables, pero tienen la ventaja de su aplicación sencilla en la práctica diaria.

• Entrevista: es un método subjetivo, con valor predictivo positivo cuando el paciente refiere incumplimiento. Se basa en preguntas sencillas en un clima de mutua confianza, en donde se indica la forma en que se ha tomado la medicación (la frecuencia, los errores u omisiones y los motivos) [6].

• Asistencia a las citas programadas: sugiere cumplimiento, aunque el paciente puede estar compartiendo la medicación con otro miembro de la familia o dar un uso inadecuado a la prescripción (vender o hacer trueque).

• Recuento de la medicación sobrante: consiste en contar el número de unidades del medicamento que quedan en el envase y calcular el número de unidades teóricas tomadas, según la fecha de formulación. Se puede realizar el recuento por sorpresa en el domicilio para evitar la manipulación del contenido del envase por parte del paciente o de su familia.

• Evolución clínica y datos de laboratorio: los niveles de glucemia o las cifras de presión arterial persistentemente elevadas, a pesar del aumento de la dosis del medicamento, entre otros datos, pueden ser un indicio de incumplimiento del tratamiento.

Estrategias para mejorar la adherencia

• Durante la consulta, el médico debe conocer la situación social, laboral y familiar del paciente, su estilo de vida, horarios y actividades cotidianas, situación psicológica y actitudes o creencias acerca de la enfermedad y su tratamiento [5].

• Explique el problema: el paciente debe conocer su situación clínica y la dinámica de la enfermedad, las metas del tratamiento, las alternativas de este, la dosificación, las razones y la importancia de la adherencia, los efectos adversos potenciales y el manejo de estos [5].

• Busque las reacciones emocionales al diagnóstico: si el paciente parece emocionalmente trastornado, trate de determinar cuál es la causa de su reacción, resuelva las inquietudes identificadas. Si el paciente permanece trastornado, no debe empezar el tratamiento. A menos que este aplazamiento sea riesgoso para su supervivencia, considere postergarlo hasta una siguiente visita o apoyarse en un cuidador para la administración de este.

• Pregunte directamente sobre el cumplimiento en la toma de medicamentos. Por ejemplo, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultades para recordar la toma del medicamento? Si no hay cumplimiento, trate de encontrar la causa: olvido, costo, temor a efectos secundarios, multidosis, etc. [1].

• Responda las preguntas del paciente, motívelo a manifestar sus inquietudes con relación al plan de tratamiento.

• Evalúe el entendimiento del paciente: verifique que el paciente o sus padres hayan entendido sus indicaciones pidiéndoles que expliquen con sus palabras cómo van a realizar el tratamiento.

• Haga modificaciones si es necesario y refuerce las respuestas correctas del paciente o sus progenitores.

• Formule y simplifique el plan de tratamiento. La adherencia es mayor si el paciente está de acuerdo con el tratamiento recomendado.

• Proporcione al paciente información escrita de forma clara y sencilla.

• Revise los efectos secundarios y especifique por qué pueden presentarse.

• Planee la próxima cita y su propósito específico, explique cómo monitoreará el tratamiento; por ejemplo, mediante control de la presión arterial, del peso o del nivel de glucemia.

• Utilice herramientas como correos electrónicos, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias para el seguimiento y el control de la adherencia.

La adopción de hábitos saludables como proceso

Prochaska y Di Clemente [7] formularon la hipótesis de que los cambios de conducta, tanto los espontáneos como aquellos que siguen las recomendaciones terapéuticas, se producen siguiendo las etapas de un proceso. Las etapas de este proceso son las siguientes:

• La precontemplación: en esta etapa, el individuo no se plantea la necesidad del cambio, y cree que no necesita el tratamiento. Según Ockene (1992), como estrategia de manejo se debe transmitir información, tratando de personalizar los riesgos y los beneficios, así como ayudar a la persona a creer en su capacidad de cambio (autoeficacia) y dar expectativas de éxito [8].

• La contemplación: es la etapa en la que los individuos están pensando seriamente en intentar el cambio de conducta en los próximos 6 meses. Sin embargo, muchas personas pueden permanecer en esta etapa durante mucho tiempo. Como estrategias se deben enseñar las habilidades o los “trucos” para el cambio, ofrecer apoyo y entregar material educativo.

• La preparación: el paciente está dispuesto a intentar un cambio, y, en consecuencia, está planeándolo en el plazo de 1 mes. Como estrategia de intervención se debe apoyar el esfuerzo realizado en la dirección del cambio.

• La acción: corresponde al momento del cambio. Como estrategia de intervención se debe ofrecer apoyo y ayuda para anticipar los posibles problemas que aparecen en los primeros días del cambio de conducta, por ejemplo, al dejar de fumar, o al empezar a hacer ejercicio.