Dieter-Eckhard Genge - Sozialrecht für die Pflege

Darauf aufbauend wird in den Folgekapiteln auf die in der Praxis so bedeutsamen Schnittstellen zwischen den unterschiedlichen Sozialversicherungszweigen, wie sie etwa in den im Rahmen der Pflege so beherrschenden Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung ( Kap. 5 ) einerseits und der sozialen Pflegeversicherung ( Kap. 6 bis Kap. 10 ) andererseits auftreten können, hingewiesen. Gleiches gilt für die Abgrenzung von Leistungen innerhalb ein und desselben Leistungssystems. Diese Fragen werden beispielhaft bereits in den ersten Kapiteln angerissen und später im Rahmen der vertiefenden Darstellung einzelner relevanter Sozialrechtsbereiche präziser behandelt. In nahezu jedem Kapitel finden sich daher bereits Hinweise auf eine vertiefende Darstellung an unterer Stelle.

In diesem Zusammenhang wird auch immer wieder auf Anspruchskonkurrenzen und ihre rechtlich zutreffende Beurteilung hinzuweisen sein. Dies ist beispielsweise für die Klärung der Frage relevant, welche Sozialleistungsträger im Hinblick auf die Gewährung von Hilfsmitteln zugunsten der Versicherten zuständig sind.

Die Entscheidung, dabei Sozialleistungsrecht anhand von Anspruchsgrundlagen zu erläutern, folgt der didaktischen Erfahrung und Einsicht des Verfassers, dass sich so besonders praxisnah Fallkonstellationen vermitteln lassen, die sich den Lernenden am nachhaltigsten einprägen werden.

Konkrete Lebenssachverhalte werden hier einer rechtlichen Erörterung unterworfen, die denkbare Lösungen für Konfliktsituationen anbietet, um Betroffenen eine im Ergebnis sachgerechte Leistung über die einschlägig zuständigen Versicherungs- und Kostenträger auch tatsächlich zu verschaffen. Dabei geht es stets um die Frage, ob den Versicherten die behaupteten sozialrechtlichen Ansprüche überhaupt zustehen bzw. ob diese Aussicht haben, durchgesetzt zu werden.

Sowohl die Wiedergabe von Gesetzespassagen, die jeweils gesondert hervorgehoben werden, als auch der Hinweis auf Gesetze, die im Rahmen des Selbststudiums zur Vertiefung nachgelesen werden sollten, sind dabei zum besseren Nachvollziehen der Ausführungen hilfreich bzw. mitunter unerlässlich.

Dabei steht jedoch keineswegs Paragraphenwissen im Vordergrund, sehr wohl aber der Anspruch, in etwa zu wissen, »wo was steht«!

Demgegenüber finden verfahrensrechtliche Regelungen hier nur insoweit kurz Erwähnung, wo sie ausnahmsweise auch für die Pflegekraft in der Praxis von Bedeutung sein können. Dies betrifft etwa die Fragen nach der Einhaltung von Fristen, wie sie bei der Beantragung, aber auch der Erbringung von Sozialleistungen durch die angegangenen Kostenträger selbst erheblich werden können.

Die Ausführungen dieses Kompendiums erheben nicht den Anspruch der Vollständigkeit, sondern konzentrieren sich im Wesentlichen auf Schwerpunktthemen im Bereich der Pflege. Hier sollen sie der problembewusst handelnden Pflegekraft eine solide Orientierung bieten.

Dieter-Eckhard Genge, im Mai 2021

Sozialleistungen verfolgen unterschiedliche Strategien, um soziale Gerechtigkeit und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu verwirklichen und zu erhalten. Je nachdem, welcher Zweck hierbei angestrebt wird, lassen sich insoweit unterschiedliche Leistungsträger als verantwortliche Adressaten ausmachen. Sie unterliegen dabei einem aus den einzelnen Sozialgesetzen abzuleitenden Handlungsauftrag, der Betroffenen je nach Lebenssituation unterschiedliche Hilfen vermittelt.

Um den daraus resultierenden Herausforderungen gewachsen zu sein, bedarf es einer umfangreichen Absicherung durch die Sozialleistungssyteme. Nur auf diesem Weg ließen sich, so hat die Erfahrung gezeigt, in den vergangenen Jahrzehnten für eine Vielzahl von Menschen prekäre Lebensumstände praktisch bewältigen. In besonderer Weise trifft dies auf den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu, die für mittlerweile fast vier Millionen Menschen und deren Angehörigen zur alltäglichen Belastung geworden ist. Hier gilt es, einen täglich abzurufenden Bedarf an angemessen und zeitnah zu erbringenden pflegerischen und betreuerischen Versorgungsleistungen sicherzustellen.

Der Gesetzgeber ist insoweit aufgerufen, dieser permanenten Verpflichtung zu einer flächendeckenden, dabei jedoch stets wirtschaftlich anzubietenden pflegerischen und medizinischen Versorgung der Bevölkerung nachzukommen. Diese ergibt sich unmittelbar aus dem Sozialstaatsprinzip der innerstaatlichen Verfassung, dem Grundgesetz.

Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.

Dieser obersten Wertentscheidung der Verfassung sind auch die maßgeblichen Akteure des Gesundheitswesens unterworfen. In einfachgesetzlichen Bestimmungen, die dem Range nach unter der Verfassung stehen, wird dieser Sicherstellungsauftrag, wie er etwa von den Pflegekassen zu verantworten ist, konkretisiert:

Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.

In Erfüllung dieses Sicherstellungsauftrages bieten insoweit die Pflegekassen gegenüber den von Pflegebedürftigkeit betroffenen Menschen die Gewähr, dass ambulante oder stationäre Pflegeleistungen nur durch fachlich kompetente und wirtschaftlich arbeitende Leistungsanbieter erbracht werden dürfen.

Unter dieser Bedingung wird die Berechtigung, für den Kreis der anspruchsberechtigten Versicherten pflegerische Leistungen auszuführen, durch den entsprechenden Abschluss von Versorgungsverträgen vermittelt. Diese kann allerdings im Falle von Leistungsstörungen, insbesondere bei Mängeln in der Pflege, eingeschränkt oder gar widerrufen werden.

Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen).

Mit dem als Folge des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes neu aufgenommenem § 72 Abs. 3 a SGB XI werden Pflegeeinrichtungen ab 1. September 2022 einen Versorgungsvertrag nur gegen den Nachweis tarifgerechter Bezahlung ihrer Pflegekräfte vermittelt bekommen. Mit dieser Legitimation zur Aufgabenerfüllung geht daher zugleich auch die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste einher, die pflegerischen Leistungen aus eigenem Vermögen beanstandungsfrei zu erbringen.