Christian Klicpera - Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter

Bereits frühzeitig versuchte man, durch die Bestimmung der psychologischen Grundstruktur einer Störung die Beschreibung von Symptomenkomplexen zu vertiefen. Während im 19. Jahrhundert v. a. die Assoziationslehre wegweisend war, wurde später die Entwicklungsdynamik als Grundlage herangezogen. Die Frage, inwieweit es tatsächlich gelungen ist, psychologische Grundstrukturen bestimmter Störungen nachzuweisen, wird sehr unterschiedlich beurteilt. In der gegenwärtigen Klassifikation psychischer Störungen ist dieser Ansatz stark in den Hintergrund getreten, da die Definition psychischer Störungen unabhängig von den unterschiedlichen Standpunkten verschiedener theoretischer Schulen sein soll. Trotzdem beeinflusst dieser Gesichtspunkt auch heute noch die Definition bestimmter psychischer Störungen, so waren bei der Beschreibung einiger Persönlichkeitsstörungen, aber auch der dissoziativen Störungen die psychodynamischen Modellewegweisend.

Ein anderer Versuch bestand darin, über die Ursachen psychischer Störungen zu Einheiten zu gelangen. So wurde z. B. im 19. Jahrhundert die Degeneration– ausgehend von der französischen Psychiatrie – als Ursache bestimmter Störungen aufgefasst. Auch die Suche nach umschriebenen Krankheitsprozessen, nach neuropathologischen, neurophysiologischen und neurochemischen Befunden oder nach genetischen Störungen, die für bestimmte psychische Krankheiten verantwortlich sein könnten, stellen Beispiele für die Bemühung dar, über die Klärung der Ursachen zu einer objektiven Basis für die Klassifikation psychischer Störungen zu gelangen. Die Definition psychiatrischer Krankheitsbilder bzw. klinisch-psychologischer Störungen über deren Ursachen blieb bis heute jedoch eine weitgehend unerfüllte Forderung.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutete im 19. Jahrhundert die Forderung Kahlbaums, neben einer umfassenden Beobachtung des klinischen Erscheinungsbildes auch den Verlaufals Grundlage für die Bildung von Krankheitseinheiten zu betrachten. Diese Forderung wurde von Kraepelin (1909–1915) aufgegriffen. Von Letzterem stammt der Ansatz, v. a. die Ausgänge von psychischen Krankheiten zu studieren. Daraus ergibt sich die Einteilung in heilende und niemals heilende psychische Krankheiten. Kraepelin knüpfte daran die Erwartung, dass die Kenntnis des Verlaufs die psychologische Struktur bzw. die psychologische Grundform des Krankheitsvorganges erkennen lässt. Krankheitsbilder sollten die gleiche Ursache, die gleiche psychologische Grundform, die gleiche Entwicklung und den gleichen Verlauf, den gleichen Ausgang und den gleichen Hirnbefund aufweisen.

Die Klassifikation psychischer Störungen durch Kraepelin hat sich in den meisten Ländern relativ rasch durchgesetzt. Trotzdem haben verschiedene Staaten ihre eigenen Traditionen ausgebildet und etliche Denkschulen entwickelten eigene Klassifikationsansätze. Ein intensives Bemühen um die internationale Vereinheitlichungdieser Klassifikationen ist erstmals nach dem Zweiten Weltkrieg festzustellen. Eine internationale Expertengruppe der Weltgesundheitsorganisation (WHO) arbeitete ein Klassifikationssystem aus, in dem jede psychische Störung kurz beschrieben wurde.

In den 1950er-Jahren begann man, sich auf empirischer Basis mit der Frage der klinisch-psychologischen bzw. psychiatrischen Diagnostikauseinanderzusetzen. Diese Arbeiten zeigten, dass selbst bei Verwendung eines einheitlichen Klassifikationssystems große Unterschiede zwischen verschiedenen PsychiaterInnen bzw. PsychologInnen bestanden, die Klassifikation also wenig reliabel war (Kendell, 1978). Verschiedene Ursachen dieser geringen Übereinstimmung wurden identifiziert, etwa unterschiedliche diagnostische Präferenzeneinzelner PsychiaterInnen, eine mangelnde Systematikbei der Informationserhebung, die unterschiedliche Bewertung und Gewichtung einzelner Symptomebei der diagnostischen Entscheidung oder die unterschiedliche Handhabung der Möglichkeit des Stellens einer Mehrfachdiagnose.

Weiters zeigte sich, dass auch zwischen verschiedenen Ländern systematische Unterschiede in der diagnostischen Praxisbestanden. Der bekannteste Versuch, diesen Unterschieden nachzugehen und die Ursachen dafür aufzuspüren, ist das UK-US-Diagnosen-Projekt (Cooper, Kendell, Gurland et al., 1972), in dem die Ursachen für die Tatsache eruiert wurden, weshalb in den USA die Diagnose einer Schizophrenie deutlich häufiger gestellt wurde als in England.

Aus den negativen Erfahrungen wurden Anforderungen an ein Klassifikationssystem abgeleitet, die auf eine möglichst große Reliabilität, aber auch auf eine bessere Brauchbarkeit der diagnostischen Kategorien hinzielten:

1. Reliabilität

Deren Notwendigkeit wurde besonders betont:

– Nur jene Unterscheidungen sind sinnvoll, die eine ausreichende Beurteilerübereinstimmungaufweisen, über die somit zwischen verschiedenen PsychologInnen und PsychiaterInnen eine hinreichende Verständigung erzielt werden kann.

– Angesichts der Pluralität der Konzeptionen psychischer Störungen und der vielfältigen Theorieansätze ergibt sich die Notwendigkeit, sich auf Einteilungen zu stützen, die weitgehend theorieunabhängig bzw. deskriptivsind und Merkmale erfassen, über deren Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein ein Konsens erzielbar ist.

– Die Spezifität der intentionalen Definition muss möglichst groß sein. Je mehr Merkmale angeführt werden, desto größer ist die Notwendigkeit diagnostischer Regeln.

2. Deckungsumfang

In einem Klassifikationssystem sollten möglichst alle Formen psychischer Störungenerfasst werden. Zudem sollten die Schwierigkeiten aller PatientInnendiagnostizierbar sein, nicht nur jene von PatientInnen, die ein sehr typisches Störungsbild zeigen. Dies steht in gewissem Widerspruch zur Reliabilität, da die Übereinstimmung in den weniger klaren Fällen naturgemäß geringer ist.

3. Deskriptive Validität

Die Homogenität der diagnostischen Kategoriensollte möglichst groß sein, das heißt, es sollten nur Gruppen zusammengefasst werden, die tatsächlich viel gemeinsam haben.

4. Prädiktive Validität

Die Stellung einer Diagnose ist nur sinnvoll, wenn daraus Aussagen über den weiteren Verlauf, die angemessene Form der Behandlung und Ähnliches ableitbar sind.

Die letzten Jahrzehnte waren durch das Bemühen gekennzeichnet, diesen Anforderungen zu entsprechen und die Zuverlässigkeit sowie die Aussagekraft der Klassifikation psychischer Störungen zu erhöhen. Folgende Entwicklungen sind hervorzuheben:

– Statt allgemeiner Beschreibungen der hervorstechenden Merkmale psychischer Störungen wurden genaue, operationalisierte Kriterienformuliert, die eine einheitliche Entscheidungsfindung erlauben sollten. Dabei wurde nicht nur festgehalten, welche Symptome bzw. Merkmale als Kriterium für eine Diagnose vorhanden sein müssen, sondern auch, welches Gewicht diesen Merkmalen für die Diagnose zukommt und welche Bedingungen ausgeschlossen werden müssen, damit eine Diagnose gestellt werden kann.

– Bei der Diagnostik psychischer Störungen sind in vielen Fällen verschiedene Ebenenzu beachten – ein Teil der PatientInnen weist auch körperliche Krankheiten auf, bei anderen ist die Fähigkeit zum Zurechtkommen in der Umwelt durch kognitive Beeinträchtigungen, wieder bei anderen durch äußere Belastungen erschwert. Bei einem Teil entwickeln sich besondere Probleme bzw. Symptome vor dem Hintergrund einer bereits lang andauernden Persönlichkeitsstörung. Da sich zeigte, dass die Diagnostik zu einem Gutteil deshalb so uneinheitlich war, weil diese verschiedenen Ebenen nur zum Teil berücksichtigt wurden, wurden „multiaxiale“ Diagnosesysteme entwickelt.