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Fig. 1. Libro de J. M. Lancisi sobre De subitaneis mortibus .

Este empirismo fue completando ambos aspectos citados de las «observatio» y los «concilia» medievales, añadiendo a lo anterior tres notas principales:

–Mayor individualización del relato.

–Acrecentamiento de su contenido biográfico, de manera similar a otro tipo de biografías que ya comenzaban por entonces.

–Predominio de su orientación cognoscitiva en un intento de ver y comprobar el proceso morboso (diagnosticarlo más que tratarlo), con brillantes cultivadores en los siglos XVI-XVII. [3]

A la vez que se perfeccionaba la «observatio» apareció y fue creciendo en importancia la «lección clínica», que completaba el proceso gracias a su exposición pública y didáctica, tal como se inició en la Facultad de Leyden, donde se fue construyendo un gran centro europeo de docencia clínica, impulsado por grandes clínicos como Kyper o Silvio o el gran Boerhaave, en auge durante un siglo hasta la muerte de este último (1738). Después se trasladó la hegemonía sucesivamente a Viena, París, Londres y Edimburgo. Así se fue desarrollando el método clínico fundamentalmente semiológico, como el hipocrático y cronológico interpretativo, lo cual permitió que Thomas Sydenham (1624-1689), el «Hipócrates inglés», comenzara la «nosografía moderna», que plantea el ordenamiento y la clasificación del gran acopio de material reunido y establecido de «especies morbosas», como hiciera en botánica J. Ray.

Los estudios autópsicos, que llegan a su plenitud con Morgagni y siguen progresando tras él, han hecho pasar por tres fases sucesivas:

a )La «lesión» anatomopatológica como hallazgo o huella para encontrar la enfermedad;

b )la «lesión» como «clave diagnóstica» que convierte la autopsia en la «caja negra» que puede proporcionar la clave diagnóstica en algunos casos, y llegar a

c )la autopsia como parte integrada del conocimiento de las enfermedades, que tenía que convertirse en «tesaurus» de la nosología de las enfermedades, completando el llamado por Lain Entralgo [3] giro copernicano , que realiza el genio precoz de Bichat (1801).

Bichat convierte la autopsia, que era un satélite de la enfermedad subyacente, en el centro nosológico de este universo o verdadero «patrón oro» del reconocimiento y asignación nosológica de la enfermedad, sustituyendo la enfermedad identificada como el relato cronológico de sus apariencias y de los acontecimientos principales ocurridos al paciente (fenomenología externa de signos, síntomas y acontecimientos) que constituían la historia clínica (parecida al relato de una «novela» o patobiografía) y que queda ahora como mera aparición de la esencia de la enfermedad, que se objetiva en la autopsia.

Con este colofón, diagnosticar será hacer patente en vida la propia «autopsia» y el lema consecuente consistirá en «Convertir en externo y visible, lo que es interno e invisible (anatómico-celular)».

El gran tropiezo de la autopsia como paradigma o referencia de la enfermedad tuvo lugar con Charcot (1860), el coloso de la clínica francesa, que indagando sobre la «esencia» de la histeria, es decir, sus huellas anatómicas, y buscando una lesión anatomopatológica que la justificara, no la pudo encontrar (1860), con lo que algo tan frecuente y tan intenso como era la «gran simuladora» a finales del siglo XIX, puso de relieve que no toda enfermedad tiene su fundamento anatómico que le dé subsistencia. Lo cual, unido al nacimiento del psicoanálisis y la psiquiatría de Freud, muestra que puede haber trastornos psíquicos o funcionales en las neurosis y también que su método de investigación puede ser tan diferente como lo es el psicoanálisis para el mundo material. Se inicia así el campo de lo psicosomático y un método similar al de la anamnesis que es el psicoanálisis, anamnesis profunda investigadora de un mundo interno psíquico y especie de «novela» total.

Protagonismo de la etiología, en la forma de causas externas de la enfermedad según Galeno, debido a que este es el aspecto principal para establecer una terapéutica farmacológica racional desde el momento inicial en el que Ehrlich propone en su contra las «balas mágicas» que destruirán al germen morboso (1909). Se inició con el tratamiento de la sífilis y luego la quimioterapia se incrementó con las sulfamidas (1940), se fue completando con la penicilina (1939-1945), sobre todo a partir de 1945 después de la Segunda Guerra Mundial, y continuó con la estreptomicina, el cloranfenicol y el enorme nuevo mundo de la antibioticoterapia. Yo estudié la licenciatura de Medicina de 1947 a 1953 y presencié dos milagrosos momentos proporcionados por antibióticos y tuberculostáticos y puedo hablarles por experiencia propia de esta época ya lejana de la medicina, que viví y que resume todo el periodo anterior y que marca la nueva perspectiva que facilitó el libro de Marañón, titulado Diagnóstico etiológico , que, como manual de consulta, fue facilitando los enfoques, cada vez más necesarios para la terapéutica en la medicina práctica (enfoques, ya galénicos).

Cada época, con el predominio de un concepto básico de la medicina, ha tenido un método clínico adecuado. Así en el periodo empírico-técnico, lo básico ha sido la anamnesis, y por lo tanto la historia clínica. Se desarrolla de este modo un creciente «tesaurus» de datos clínicos, síntomas y signos relacionados con las enfermedades investigadas y observadas, estableciendo finalmente sus relaciones con los datos o con el cuadro completo de la autopsia. Así se consigue una maduración de la historia clínica, relacionándola con la historia o «novela» biográfica de la patología durante un tiempo situado alrededor del episodio morboso. El intento de una serie de anatomopatólogos de relacionar la historia clínica con los hallazgos anatomopatológicos marcará los albores del segundo periodo, en el que sobre un «tesaurus» de anatomía patológica, se van comparando con estos los hallazgos obtenidos mediante la anamnesis y la exploración «in vivo».

La anamnesis es el fundamento de la «novela», especialmente la psicosomática, y es el método más antiguo de la medicina. Cuando a la «novela» le recortamos todo lo ajeno a la exclusiva emoción de los acontecimientos que acompañan al hecho aislado de la biopatología. Por ello es similar a la novela detectivesca, que se ciñe a los hechos concretos que rodean al enigma que se narra. Recuerdo una paciente culta, argentina, a la que atendí hace muchos años y que, tras la anamnesis, cuando iba a comenzar la exploración clínica, me dijo: «Oiga, me ha interesado mucho su manera de indagar sobre mi enfermedad con sus preguntas, tan parecidas a las utilizadas por Sherlok Holmes, del que soy admiradora. Parecía usted un detective». Le contesté que yo no seguía el método del célebre protagonista, sino al contrario, él seguía un método muy antiguo, como es el método semiótico o hipocrático, al que recientemente ha llamado Ginzburg método indiciario, que nace ostensiblemente en la traducción de un cuento oriental y de él en la novela de Voltaire llamada Zadig [1], género de la novela detectivesca. No es casual que si a la anamnesis en torno a la enfermedad (patobiografía) se le añaden, ampliándola, otros acontecimientos, aparece la «novela» biográfica, y si lo que añadimos son todos los acontecimientos de la vida, surgiría la «novela» en general. Así que los médicos fueron los primeros «detectives», en torno a la enfermedad, como también Conan Doyle fue médico, licenciado en Edimburgo, y llegó a ejercer su especialidad en oftalmología e hizo nacer a su personaje principal de las enseñanzas que recibió de su profesor de neurología, Bell.