AAVV - Imagen cardiaca

Secuencia: se utilizan secuencias anatómicas de supresión miocárdica, que son de sangre blanca y potenciadas en T1, en las que se anula la señal del miocardio normal (es hipointenso o negro) de manera que podamos ver mejor cualquier deposito de gadolinio. El miocardio sano tiene muy poco espacio intersticial, por lo que lava el contraste rápidamente, mientras que circunstancias patológicas como la inflamación, el depósito de algunas sustancias, la fibrosis, el infarto agudo y el crónico incrementan el espacio intersticial, y con ello la cantidad de gadolinio. Para la realización de esta secuencia se administran de 0,1 a 0,2 mmol/kg de contraste.

Las imágenes de captación de contraste son de alta resolución espacial, de manera que nos permiten valorar la presencia del depósito de contraste y su distribución: epicárdica, intramiocárdica, subendocárdica o transmural; y también el porcentaje de captación de cada segmento miocárdico ( fig. 2.14). Su aplicación más importante es la de valorar la presencia y extensión de necrosis miocárdica. La necrosis miocárdica se puede cuantificar como porcentaje de grosor de la pared miocárdica, clasificándose en cuartiles, lo cual puede hacerse de manera visual. Cuando un segmento miocárdico presenta alteraciones de la contractilidad y la extensión de la necrosis es mayor del 50% del grosor de la pared, se dice que no existe viabilidad, es decir, a pesar de revascularizarlo no mejorará la función contráctil de este segmento. Otra manera de cuantificar la necrosis con más exactitud es obteniendo el porcentaje de necrosis respecto a la masa de miocardio total que nos da un valor muy exacto del tamaño del infarto. El tamaño de la necrosis miocárdica determinada por la técnica de CTC se ha visto que es un parámetro pronóstico muy importante en los pacientes con cardiopatía isquémica.

Fig. 2.14 Imágenes de supresión miocárdica donde se muestra captación tardía de contraste transmural (izquierda) de localización anterior y septal, y de tipo subendocárdico (derecha) en septo, ápex y cara lateral del VI.

Mapeo T1

Utilidad clínica: permite valorar la fibrosis intersticial o la infiltración que acontece en algunas miocardiopatías.

Secuencia: codifica el T1 de cada píxel en una escala de grises tras la administración de contraste. Como la cantidad de contraste es proporcional al espacio extracelular, nos da el volumen del espacio extracelular del miocardio.

Utilidad clínica: medición de flujos y velocidades en vasos y a través de válvulas. Permite estimar el gasto cardiaco, cuantificar cortocircuitos y estenosis e insuficiencias valvulares (principalmente aórtica y pulmonar).

Secuencia: son secuencias funcionales de sangre blanca en las que la intensidad de la señal de cada vóxel refleja la velocidad y dirección del flujo. A diferencia del Doppler, para cuantificar velocidades y flujos, la adquisición se realiza perpendicular a la dirección del flujo ( fig. 2.15).

Fig. 2.15 Imagen del mapa de velocidades que muestra la apertura de la válvula aórtica. La diferente intensidad de señal de cada píxel codifica una velocidad y dirección de la sangre.

Utilidad clínica: valoración de grandes vasos torácicos (aorta, arterias y venas pulmonares, cavas). Especialmente utilizada en estudio para valorar dimensiones de aorta torácica, control de disección o hematoma intramural, estudio de venas pulmonares previo a tratamiento de ablación por fibrilación auricular y cardiopatías congénitas.

Secuencia: serie de imágenes adquiridas en 3D de un volumen determinado. Son imágenes de sangre blanca potenciadas en T1 en las que se observa el gadolinio dentro de la luz del vaso. A partir de estas imágenes se realizan reconstrucciones tridimensionales y multiplanares ( fig. 2.16). La dosis de gadolinio es de 0,1-0,2 mmol/kg.

Fig. 2.16 Reconstrucción tridimensional de una angiografía por RM.

Utilidad clínica: la RMC tiene una menor resolución espacial que la tomografía computarizada, por lo que únicamente permite la valoración del origen de las coronarias para descartar un origen congénito anómalo, no siendo útil en la práctica clínica para la valoración de estenosis coronarias.

Secuencia: adquisición en 3D de secuencias de sangre blanca de alta resolución espacial que no requieren administración de contraste ( fig. 2.17).

Fig. 2.17 Imagen anatómica de sangre blanca sin contraste a nivel de la raíz aórtica donde se observa el origen normal de la coronaria derecha e izquierda. Abreviaturas: CD: coronaria derecha. TCI: tronco coronario izquierdo.

Existen dos posibilidades de estrés farmacológico con RMC: uso de dobutamina o vasodilatadores (adenosina o dipiridamol). La preparación del paciente, el modo de administración, los antagonistas y las contraindicaciones son los mismos que para otras técnicas de imagen.

Con la dobutamina el objetivo es valorar si existe empeoramiento en la contractilidad con dosis crecientes del fármaco; para ello se repiten los cines en las mismas proyecciones en cada estadio de administración del fármaco. Con el uso de vasodilatadores el objetivo es valorar si existen defectos de perfusión, para lo cual en el pico de efecto se realiza una perfusión miocárdica de primer paso. Aunque el uso de uno u otro fármaco depende de las características del paciente, es preferible el uso de vasodilatadores por ser un protocolo de estudio más corto y tener menos efectos secundarios graves. Ambos tipos de estudio tienen una exactitud diagnóstica similar para detectar enfermedad coronaria significativa.

Hay que disponer del equipamiento adecuado para su realización: monitorización electrocardiográfica, toma de tensión arterial e inyector de fármacos para dobutamina y adenosina (todo el equipamiento debe ser compatible con el campo magnético). Hay que tener la posibilidad de sacar al paciente rápidamente de la sala del escáner, y disponer de material de resucitación cardiopulmonar avanzada (desfibrilador, fármacos) y personal entrenado.

El protocolo de estudio utilizado dependiendo de la patología que se va a estudiar está resumido en la tabla 2.2.

TABLA 2.2 Protocolos más frecuentemente utilizados en RMC