Leonardo Hernández - Economía, salud y envejecimiento

En definitiva, cada vez son más los estudios que centran su atención en la carga económica asociada al continuo y progresivo envejecimiento que la población está experimentando. Así, la evidencia progresivamente disponible muestra que tanto la fragilidad y las situaciones de mayor deterioro funcional, así como determinadas enfermedades crónicas, ocasionan un considerable impacto económico que afecta no solo a los recursos sanitarios tradicionales, sino también a los cuidados de larga duración, cada vez más necesarios, acrecentando la incertidumbre sobre la sostenibilidad financiera de los actuales sistemas nacionales de salud según están hoy diseñados y relevando la necesidad urgente de reformas profundas en la orientación, objetivos y diseño de dichos sistemas de salud.

6. Evaluaciones económicas de intervenciones en personas mayores

Como se ha mostrado en el apartado anterior, dado el considerable impacto económico que puede llegar a ocasionar la salud de la población mayor y sus factores asociados (fragilidad, prevalencia de enfermedades crónicas discapacitantes), en los últimos años ha habido un interés creciente en el análisis, diseño, implementación y evaluación de programas e intervenciones que no solo mejoren el estado de salud de las personas mayores, sino que también permitan contribuir a la sostenibilidad financiera del sistema sanitario. Es en este contexto donde las evaluaciones económicas, previamente descritas al principio de este capítulo (ver epígrafe 1.3), cobran un importante papel.

Así, dentro de las evaluaciones efectuadas en este marco cabe identificar aquellas intervenciones realizadas en servicios de geriatría, que apliquen actuaciones integrales a los problemas médicos, mentales y funcionales de las personas mayores con fragilidad. Un segundo tipo de intervención son los programas de integración multidisciplinarios realizados en el domicilio, donde se procuran cuidados médicos, de enfermería y fisioterapia. En tercer lugar, cabe señalar aquellas intervenciones dirigidas a incrementar el nivel de actividad física de las personas ancianas pre-frágiles o frágiles.

Respecto al primer tipo de intervención, la bibliografía existente identifica programas efectivos, mientras que resalta la elevada incertidumbre en cuanto a su relación coste-efectividad o coste-utilidad. Por un lado, la mayoría de las intervenciones apuntan a una mejora en términos de permanecer en domicilio en lugar de precisar cuidados residenciales y pequeñas mejoras en términos de años de vida ajustados por calidad (AVACs). Sin embargo, los estudios de coste-eficacia son inconsistentes. El meta-análisis de Ellis et al. publicado en la Cochrane en 2017, apunta que la probabilidad de quedar por debajo del umbral de las 20.000 libras esterlinas –trazadas por el National Institute of Clinical Excellence (NICE) británico como umbral para adoptar una práctica clínica– serían del 50, 89 y 47%, respectivamente, si se evalúan los costes por años de vida ajustados por calidad (AVACs), años de vida (AV) o año de vida vivido en domicilio (AVVD).

Si consideramos el segundo tipo de intervención, los resultados de los estudios realizados son ambiguos en cuanto a la efectividad y eficiencia de estos programas. Por ejemplo, un estudio sueco concluye que este tipo de intervención supone una disminución en el número de horas de cuidado informal en los pacientes que lo precisan (Sandberg et al., 2015). Sin embargo, no supone ningún cambio en la calidad de vida ni en la utilización de recursos sanitarios. Por su parte, otros estudios demuestran que una intervención con similares características en la población de ancianos holandeses supone un incremento en la utilización de servicios sanitarios, especialmente en atención primaria, y un efecto no significativo tanto en calidad de vida como en discapacidad (Melis et al., 2008). Por el contrario, otro estudio holandés concluye que este tipo de intervención puede generar ahorros anuales del orden de 760 euros por paciente, en términos medios, explicados fundamentalmente por la disminución de los costes relacionados con las hospitalizaciones e institucionalización, además de reportar una mejora en el bienestar social en términos de discapacidad y calidad de vida (Metzelthin et al., 2015).

Para el tercer tipo de intervención la literatura existente parece apuntar a mejoras en efectividad, aunque los resultados en términos de eficiencia son ambiguos frente a otras alternativas evaluadas. Así, en algunos países este tipo de programa ha supuesto ahorros o neutralidad en materia de costes sanitarios, pero mejoras significativas en el grado de fragilidad, revirtiendo el estado de frágil a pre-frágil en algunos casos, así como en los AVAC de los adultos mayores. Un ejemplo es el estudio MIDFRAIL, cuya intervención se llevó a cabo en 6 países europeos: España, Reino Unido, Italia, Alemania, República Checa y Bélgica. Dicha intervención consistió en un programa de educación nutricional y ejercicio físico en personas mayores (frágiles o pre-frágiles) con diabetes mellitus, cuyo principal objetivo era analizar si el programa conllevaba una mejora en el estado de salud de la población mayor y un ahorro de costes para los sistemas nacionales de salud (Rodríguez-Mañas et al., 2019). Los resultados obtenidos para dicha intervención mostraron no solo un ahorro en costes en torno a los 428 euros por paciente anuales, sino que, además, supuso una mejoría en el estado de salud, medido tanto en la escala SPPB (Short Physical Performance Battery) como en términos de AVAC. Por consiguiente, el análisis económico realizado concluyó que dicha intervención era coste-efectiva en la medida que supone ahorro de costes y mejoras en el estado de salud de la población mayor europea.

No obstante, cabe mencionar que en países latinoamericanos no se ha encontrado evidencia alguna sobre evaluaciones económicas de intervenciones llevadas a cabo en la población mayor. Sin embargo, el estudio MIDFRAIL anteriormente mencionado será ampliado para su implementación en 4 países de Latinoamérica (Colombia, Perú, México y Chile) bajo el nombre de DIABFRAIL LATAM, donde se evaluará una intervención en personas mayores frágiles y pre-frágiles con diabetes. Dicha intervención consistirá en un programa de educación nutricional y una serie de ejercicios físicos para un mejor conocimiento y control de la enfermedad. Se evaluará si dicha intervención no solo mejora la salud y calidad de vida de la población mayor, sino si también permite ahorrar costes (sanitarios y no sanitarios) para el sistema nacional de salud.

En suma, las evaluaciones económicas de intervenciones en personas mayores frágiles son un campo incipiente, donde los resultados de las intervenciones varían de manera considerable. Si bien se han identificado intervenciones prometedoras, la validez externa de los trabajos no es clara, toda vez que los tipos de paciente, los medios disponibles y el entorno organizativo desde el cual se presta la atención es muy distinta entre los estudios. Así, mientras la evidencia apunta a costes elevados relacionados con el envejecimiento de la población, su estado funcional y la prevalencia de enfermedades crónicas, la evidencia sobre programas que reviertan estas condiciones y que se centren en este grupo poblacional son bastante escasas. Es por ello que futuras líneas de investigación han de centrarse en analizar si las intervenciones/programas llevados a cabo en la población mayor no solo suponen una mejora en la salud y bienestar de la población, sino también permitan ahorrar costes, facilitando así la sostenibilidad financiera de los diferentes sistemas nacionales de salud.

7. Conclusiones

La realidad actual y las proyecciones disponibles indican que el envejecimiento demográfico está transformando las sociedades, suponiendo además retos (sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios y de cuidados de larga duración) y oportunidades (mayores estudios sobre el impacto del envejecimiento y de posibles intervenciones) a las que, como sociedad, tendremos que hacer frente en los años venideros. Por ello, en este capítulo se ha intentado, desde una visión económica, responder a algunas preguntas sobre el posible efecto de la edad sobre la demanda de salud y de uso de recursos sanitarios y no sanitarios, así como la relación entre distintos síndromes y enfermedades crónicas y el coste sanitario y no sanitario asociado.