José Fernando Gomez Montes - Salud del Anciano

En términos generales, en los ancianos existe una tendencia a ser cautelosos en la toma de decisiones, lo cual los hace parecer desconfiados frente al medio. Esta cautela nace en parte de la mayor vulnerabilidad a los cambios que ocurren en su entorno y que les generan mayor temor, lo que a su vez lleva a una automatización del comportamiento y a cierta rigidez en conceptos ya definidos, lo cual los hace parecer dogmáticos y tercos.

La capacidad de discernir o solucionar problemasno se pierde ni disminuye, la cautela puede aumentar el tiempo de respuesta, pero no es síntoma de deterioro de la función cognoscitiva. Al estar estrechamente relacionada con la memoria y la atención, la dificultad para ignorar la información no pertinente influencia notablemente la habilidad para resolver problemas; los ancianos solo utilizan información concreta y significativa, lo que los lleva a ser precavidos al dar sus respuestas. Las pruebas psicológicas muestran dificultades para trabajar con conceptos abstractos, pero la resolución de problemas en la vida diaria es igual o en ocasiones mejor debido a la experiencia. Sin embargo, Es notable la dificultad para utilizar estrategias alternas o novedosas en la solución de problemas.

Las funciones ejecutivas describen un amplio rango de habilidades que se relacionan con la capacidad de responder a situaciones nuevas y tienen gran relación con el razonamiento y la resolución de problemas. Incluyen habilidades como flexibilidad mental, control inhibitorio, planeación, organización, abstracción y toma de decisiones. Otro término empleado para las funciones ejecutivas es el de funciones de lóbulo frontal, debido a que están ubicadas en la corteza prefrontal y el deterioro de esta juega un papel clave en muchos de los cambios asociados con la edad en dominios cognoscitivos como la memoria, la atención, el razonamiento y las funciones ejecutivas.

Como sucede con muchos procesos cognoscitivos, es difícil evaluar una función ejecutiva pura pues utiliza otros dominios cognoscitivos como memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, atención y habilidades viso espaciales. Sin embargo, el envejecimiento normal está asociado con una disminución en las habilidades de formación de conceptos, abstracción y flexibilidad mental especialmente después de los 70 años.

Cuando el razonamiento y la solución de un problema involucra material nuevo o complejo, o requiere la habilidad para distinguir entre información relevante de la irrelevante, los ancianos sufren de manera considerable, pues ellos tienden a pensar más en términos concretos, lo que se suma a la disminución en la flexibilidad mental requerida para formar nuevas abstracciones y conceptos. Los déficits en las funciones ejecutivas se pueden observar en las dificultades para planear u organizar actividades, las dificultades para implementar estrategias, las conductas sociales inapropiadas o el juicio pobre.

La cognición social involucra el reconocimiento de las emociones, la empatía y tener introspección. Incluye el reconocimiento de las emociones en caras o en imágenes y la habilidad para considerar el estado mental de las otras personas (pensamientos, deseos e intenciones) o la experiencia de otros en situaciones determinadas. Es la capacidad de “ponerse en los zapatos del otro” en múltiples situaciones.

Al prescribir un determinado tratamiento en un anciano debe tenerse presente el aumento de riesgos y efectos adversos que se pueden generar, ante la mayor vulnerabilidad existente en él. Por tanto, es básico el conocimiento de los factores relacionados con la prescripción de medicamentos en el anciano.

El promedio de consumo por anciano que vive en la comunidad es de tres (2-4,5) medicamentos y entre el 55,8% y el 90% toman al menos un medicamento diariamente. El porcentaje de ancianos que toman tres o más medicamentos ha venido aumentando de manera progresiva, de 38% entre 1988 y1994 pasó a 65% entre 2005 y 2008. Actualmente, cerca del 39% de los ancianos toman cinco o más medicamentos de manera regular y 20% de ellos toman al menos diez medicamentos al día. Existe un aumento del consumo en los hospitales generales y en las instituciones de cuidado crónico.

Hasta un 98% de los pacientes en instituciones de cuidado crónico reciben al menos un medicamento y 22% cinco o más. Los medicamentos que más se consumen en el mundo son antibacterianos (48,2%), analgésicos (40,3%), psicofármacos (35,9%), agentes antitrombóticos (33,4%) y betabloquedadores (31,7%). Al ingresar al hospital un anciano recibe 2,14 medicamentos, 5,48 durante su estancia hospitalaria y sale con 3,47 del hospital, el promedio de medicamentos prescritos en los hospitales es de cinco y los de mayor prescripción son analgésicos, digoxina, diuréticos, laxantes y tranquilizantes mayores.

El consumo de tranquilizantes representa un serio problema en los ancianos por sus efectos adversos, efectos de rebote con la suspensión y dependencia asociada con el uso a largo plazo. La prevalencia en pacientes ambulatorios va entre 10 y 18% y aumenta entre ancianos institucionalizados de 22 a 35%. Otra situación en aumento es el consumo de suplementos nutricionales, que aumentó en USA de 14% en 1998 a 49% en el 2006.

El número de medicamentos usados está directamente relacionado con el número de enfermedades y síntomas informados por el paciente, resultado de la tendencia general de tratar síntomas más que individuos y de la creencia de los ancianos de que para cada síntoma debe usarse un medicamento.

La farmacocinética es el estudio de las relaciones entre las dosis de un medicamento y la duración de su acción, comprende absorción, distribución, metabolismo hepático y eliminación. En la tabla 12.1se muestran los principales cambios en la farmacocinética que se dan al envejecer.

Tabla 12.1 Farmacocinética al envejecer

Fuente: Adaptado de Hajjar ER, King AE, Hersh LR. Appropriate use of medications in the elderly. In: Busby-Whitehead J, Arenson C, Durso SC, Swagerty D, Mosqueda L, Fiatarone Singh M, et al, editors. Reichel’s care of the elderly. Clinical aspects of aging. 7th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2016.

La mayoría de los medicamentos se absorben de la mucosa del intestino delgado por difusión pasiva, que no está alterada en los ancianos, lo que hace de la vía oral la recomendada en geriatría. Por el contrario, el trasporte activo está deteriorado y hace que la absorción de medicamentos como la digoxina se retarde. Al envejecer, la disminución en la motilidad gástrica colabora en las posibles interacciones en la absorción de múltiples medicamentos, aumentando el riesgo de reacciones adversas medicamentosas (RAM), y la disminución del pH gástrico mejora la absorción de algunos medicamentos como la penicilina oral.