Mario Roccuzzo - Das periimplantäre Weichgewebe

Abb. 6 b und c Implantation (S, SLA, Durchmesser 4,1 mm, Länge 12 mm; Institut Straumann AG) und Schließen der vestibulären Knochendehiszenz mit autologem Knochen und Knochenersatzgranulat.

Abb. 6 d Resorbierbare Kollagenmembran zum Abdecken des Augmentats mit gestanzter Öffnung präpariert und per Einheilkappe fixiert.

Abb. 6 e und f Rotieren der mesialen Papille um 90° gegen den Uhrzeigersinn und Vernähen an der distalen Papille, um vestibulär zum Implantat einen breiten Streifen an keratinisiertem Gewebe zu erhalten.

Noch schwieriger gestaltet sich eine zur transmukosalen Einheilung optimale Lappenbildung bei vollständigem Fehlen der keratinisierten Schleimhaut. Unter diesen Umständen empfiehlt sich allenfalls ein freies Gingivatransplantat, insbesondere wenn dazu noch Bedarf an einer Knochenregeneration herrscht (siehe Kapitel 4.1).

Unter der Voraussetzung einer korrekten chirurgischen Versorgung kann vielfach auch eine geringe Menge an keratinisiertem Gewebe zur Bildung eines Weichgewebemantels um den Implantatkragen ausreichen. Abbildung 6 (a bis l)zeigt eine solche Behandlung an einem Tissue-Level-Implantat, durchgeführt in Verbindung mit einer Knochenregeneration bei offenbar fehlender Verfügbarkeit von keratinisiertem Gewebe.

Abb. 6 g und h e-PTFE-Nähte aus bukkaler und okklusaler Sicht.

Abb. 6 i Zustand in der frühen Einheilphase (nach 6 Wochen). Eine neue Mukogingivallinie zeichnet sich bereits ab.

Abb. 6 j Zustand 15 Monate nach der Implantation (vestibuläre Ansicht). Dank Knochenaugmentation und Papillenrotation bei der Implantation bietet das Weichgewebe nun ein optimal konturiertes Erscheinungsbild.

Schlecht positionierte Implantate können oft die Mundhygiene erschweren sowie das Risiko von Schleimhautentzündungen erhöhen, wobei zu bedenken ist, dass Plaquebildung an Implantaten stärkere Entzündungsreaktionen auslöst als an natürlichen Zähnen (Berglundh et al. 2011). Trotz einer eingeschränkten Datenlage wird allgemein stark davon ausgegangen, dass biologische Komplikationen an korrekt positionierten Implantaten seltener auftreten.

Neben dieser korrekten Positionierung nach Maßgabe des prothetischen Behandlungsziels könnte ein breiter Streifen an befestigter keratinisierter Mukosa ebenso wünschenswert oder auch wesentlich für weniger Gewebeentzündungen und Langzeitkomplikationen an Implantaten sein wie ein korrekter periimplantärer Sulkus und ein gewebestarker Phänotyp.

Im Rahmen des World Workshop 2017 berichteten Hämmerle und Tarnow (2018) über eine beträchtliche Anzahl an kontrollierten prospektiven Studien mit mittelgroßen Fallzahlen, wonach dünneres Weichgewebe zur stärkerem periimplantärem Knochenabbau führt. Allerdings stammen die meisten dieser Daten von der gleichen Forschungsgruppe.

Linkevicius et al. (2009) versorgten 19 Patienten mit 46 Implantaten und teilten diese je nach Stärke des Weichgewebes einer von zwei Gruppen zu. Nach 1 Jahr betrug der marginale Knochenabbau 1,5 mm in der gewebeschwachen und nur 0,3 mm in der gewebestarken Gruppe.

Zusätzlich untersuchten diese Autoren an 32 Patienten den Einfluss der bukkalen Weichgewebestärke auf Änderungen des marginalen Knochenniveaus und verzeichneten eine starke Korrelation zwischen Weichgewebestärke und Knochenabbau, der nach 1 Jahr an Implantationsstellen mit dünner Weichgewebeschicht stärker ausfiel (0,3 gegenüber 0,1 mm).

Eine weitere Studie bestätigte den Befund eines verstärkten marginalen Knochenabbaus bei schwachem Weichgewebe (Linkevicius et al. 2015). Neben einer gewebeschwachen und einer gewebestarken Gruppe kam diesmal eine dritte Gruppe von etwa 30 Patienten hinzu, deren dünnes Weichgewebe einzeitig mit der Implantation augmentiert wurde. Diese schnitt beim nachfolgenden Knochenabbau vergleichbar ab wie die gewebestarke Gruppe. Starkes Weichgewebe scheint also die Stabilität des periimplantären Knochens zu fördern.

Puisys und Linkevicius (2015) resümierten, dass sich angesichts des potenziell wesentlich geringeren Knochenabbaus bei einem natürlich gewebestarken Phänotyp der Knochenabbau am Alveolarkamm durch Gewebeaugmentation bei gewebeschwachem Phänotyp reduzieren lassen könnte.

Die Behandlerin oder der Behandler darf sich durch diese Beobachtungen eines wesentlich geringeren Knochenabbaus an Implantaten bei gewebestarkem Phänotyp darin bestärkt fühlen, in gewebeschwachen Situationen vorab oder einzeitig mit der Implantation eine Augmentation des Weichgewebes vorzunehmen. Abbildung 7 (a bis i)illustriert diesen Therapieansatz im seitlichen Unterkiefer einer 64-jährigen Frau.

Abb. 7 a Zahnlose Region 46 und 47 in der Panoramaaufnahme mit kaum ausreichendem Knochenangebot für Implantationen über dem Unterkieferkanal.

Abb. 7 b Zahnloser Bereich aus bukkaler Sicht. Das Vestibulum ist sehr flach und keratinisierte Mukosa nicht vorhanden.

Abb. 7 c Zahnloser Bereich mit sehr dünnem Alveolarkamm (okklusale Ansicht).

Abb. 7 d Freies Gingivatransplantat vom Gaumen im Bereich der geplanten Implantate über einem Spaltlappen vernäht.

Abb. 7 e Vernähtes (Vicryl 4/0) Transplantat aus okklusaler Sicht.

Abb. 7 f Nach 3 Monaten wurde für die Implantationen lingual und bukkal ein Volllappen gebildet. Zu beiden Seiten ist nun verstärkt keratinisiertes Gewebe vorhanden.