Mario Roccuzzo - Das periimplantäre Weichgewebe

Abb. 7 g Zustand bei der definitiven Abformung (okklusale Ansicht). Beide Implantate umgibt ein starker keratinisierter Gewebekragen, der eine wirksame Barriere zum Schutz der periimplantären Strukturen bildet.

Abb. 7 h und i Foto- und Röntgenaufnahme der verschraubten Keramikkronen nach 6 Jahren. Prothetiker: Dr. Nicola Scotti – Turin, Italien

Abb. 8 a Ausgangssituation mit Knochenatrophie und einer sehr gewebeschwachen Schleimhaut fast ohne Keratinisierung.

Abb. 8 b Zwei freie Gingivatransplantate, vernäht im Bereich der vorgesehenen Implantationen und Knochenregeneration.

Abb. 8 c Zustand 3 Monate nach Weichgewebeaugmentation, gekennzeichnet durch einen gewebestarken Streifen an keratinisierter Mukosa lingual und vestibulär des Volllappens.

Abb. 8 d Zustand nach den Implantationen in Regio 35 (S, RN, Durchmesser 3,3 mm, Länge 10 mm; Institut Straumann AG) und 37 (S, RN, Durchmesser 4,8 mm, Länge 10 mm; Institut Straumann AG) mit großem dehiszenzartigem Knochendefekt auf der vestibulären Seite.

Aus klinischer Sicht erleichtert das Vorliegen eines breiten keratinisierten Gewebestreifens die transmukosale Einheilung von Dentalimplantaten selbst in Fällen einer erforderlichen Knochenregeneration, da dies die Bildung eines starken Weichgewebemantels um den Implantatkragen ermöglicht. Abbildung 8 (a bis l)illustriert ein solches Vorgehen am Fall einer 57-jährigen Frau, deren Implantatbehandlung im seitlichen Unterkiefer mit einer horizontalen Knochenregeneration kombiniert werden musste.

Mehrere Studien befassten sich mit der Anwendung verschiedener Techniken zur vertikalen Kieferkammaugmentation bei starker Atrophie des Alveolarkamms unter Verwendung von nicht resorbierbaren oder resorbierbaren Membranen, unterstützt durch einen Distanzhalter oder ein Titangitter (Esposito et al. 2008, Fontana et al. 2011, Roccuzzo et al. 2017a).

Alle diese Studien zeigten auch, dass die Anwendung einer Barriere technisch anspruchsvoll und anfällig für chirurgische Komplikationen ist (Jepsen et al. 2019). Zu den wichtigsten Gründen für das Misslingen gesteuerter Knochenregenerationen gehören Expositionen der Barrieremembran mit Keimeintrag in den operierten Bereich und infektionsbedingten Beeinträchtigungen der regenerativen Ergebnisse (Sanz et al. 2019). Zwar liegen zu diesem Thema keine eigenen Studien vor, aber bei Patienten mit sehr gewebeschwacher Mukosa (bzw. ohne Keratinisierung oder mit Narbengewebe) würde ein verstärktes Auftreten von Membranexpositionen in den ersten vier Wochen eher möglich erscheinen. Es erscheint daher in speziellen Fällen nur vernünftig, bereits im Vorfeld einer Knochenaugmentation auch eine quantitative und qualitative Optimierung des Weichgewebes ins Auge zu fassen.

Abb. 8 e Gesteuerte Knochenregeneration, beginnend mit autologem Knochen in Kontakt zum Implantat und gefolgt von einer Schicht xenogenem Knochenersatzgranulat sowie einer resorbierbaren, zur Stabilisierung des Knochenaugmentats aufgelagerten Kollagenmembran.

Abb. 8 f Nähte zur transmukosalen Einheilung. Dank der primär durchgeführten Augmentation herrscht rings um die Implantatkragen ein optimale Weichgewebeanlagerung.

Abb. 8 g Zustand bei Eingliederung der definitiven Prothetik (okklusale Ansicht).

Abb. 8 h Temporär zementierte, dreigliedrige Keramikbrücke.

Abb. 8 i und j Klinische und radiologische Kontrolluntersuchung nach 1 Jahr. Zur endgültigen Begutachtung der Weichgewebe wurde die Brücke nun entfernt und anschließend mit definitivem Zement befestigt.

Abb. 8 k und l Zustand nach 10 Jahren mit geringfügiger bukkaler Pigmentierung der Keramikkrone. Die periimplantären Weichgewebe sind gesund, die Sondiertiefen minimal.

Abb. 9 a bis c Chirurgische Entfernung eines frakturieren Implantats.

Abbildung 9( abis p) illustriert dieses Vorgehen im Unterkiefer eines 63-jährigen Patienten, selbst Zahnarzt und außerdem Raucher, mit einem kürzlich frakturierten Implantat in Regio 35. Nach der Explanation war für die geplante Neuimplantation über dem Unterkieferkanal eine vertikale Knochenaugmentation erforderlich. Das lokale Weichgewebes umfasste Narbengewebe von einem früheren Eingriff und nur wenig keratinisierte Mukosa. Der Patient wurde über die primär durchzuführende Augmentation des Weichgewebes informiert, um dem Entstehen einer Weichgewebedehiszenz und Exposition beziehungsweise Infektion des Areals nach der vorgesehenen gesteuerten Knochenregeneration entgegenzuwirken.

Abb. 9 d und e Nach 3 Monaten zeigte die Regio 35 mit Narbengewebe und ohne nennenswerte keratinisierte Mukosa suboptimale Voraussetzungen für die geplante vertikale Knochenaugmentation.

Abb. 9 f Zustand nach Bildung eines Spaltlappens und Vernähen (Vicryl 4/0) eines freien Gingivatransplantats am Periost.