Mario Roccuzzo - Das periimplantäre Weichgewebe

Abb. 9 g Zustand 4 Monate nach der Weichgewebeaugmentation (laterale Ansicht).

Abb. 9 h Individuell angefertigtes Titangitter gefüllt mit autologem Knochen und Knochenersatzgranulat als Platzhalter und zum Schutz des Augmentats mit zwei Schrauben fixiert. Die gewebestarke Schleimhaut ersparte den Bedarf an einer Kollagenmembran.

Abb. 9 i Trotz koronaler Verschiebung ergab sich flächendeckend über der augmentierten Zone ein spannungsfreier Lappenverschluss. Die Stabilisierung erfolgte apikal mit horizontalen Matratzennähten (Vicryl 3/0) und koronal mit Einzelknopfnähten (Vicryl 4/0).

Abb. 9 j Zustand 2 Wochen nach dem Eingriff. Der Lappen war gut verheilt, die Nähte konnten entfernt werden.

Abb. 9 k Optimal verheilter Zustand 6 Monate nach dem regenerativen Eingriff.

Abb. 9 l Röntgenansicht des augmentierten Areals vor dem Implantationseingriff.

Abb. 9 m Nach Entfernen des Titangitters folgte die Insertion von zwei Tissue-Level-Implantaten in Regio 35 (SP, RN, 3,3 mm, 8 mm; Institut Straumann AG) und 36 (SP, RN, 4,1 mm, 6 mm; Institut Straumann AG).

Abb. 9 n Zustand nach optimalem Vernähen für die transmukosale Einheilung.

Abb. 9 o Zustand 3 Monate nach dem Eingriff. Die Implantate sind von einem gewebestarken Schleimhautkragen umgeben, sodass nun die Abformungen für die definitive Versorgung erfolgen können.

Abb. 9 p 6 Monate nach den Implantationen zeigte die Sonde einen flachen Sulkus ohne Anzeichen für eine Entzündung. Prothetiker: Dr. Walter Gino – Turin, Italien

Nach den Schlussfolgerungen des World Workshop 2017 ist durch kontrollierte prospektive Studien belegt, dass gewebeschwache periimplantäre Weichgewebeverhältnisse gegenüber gewebestarken verstärkt mit marginalem Knochenabbau einhergehen. Auf dieser Grundlage dürfen Behandlerinnen und Behandler sich bestärkt fühlen in ihren Überlegungen, die Weichgewebeverhältnisse im Vorfeld von Implantationen zu optimieren. Insbesondere bei schwachem Weichgewebe ohne Keratinisierung können mukogingivale Eingriffe angezeigt sein. Beide Schritte sind relativ einfach durchzuführen, nur muss der Patient die zusätzliche Belastung durch zwei, mindestens einen Monat auseinanderliegende Eingriffe akzeptieren.

Bei der Entscheidungsfindung für autologe Weichgewebeaugmentationen zur Verbesserung der periimplantären Gesundheit oder zur Erhaltung des marginalen Knochenniveaus an Implantationsstellen mit ungenügender Schleimhaut bietet die aktuelle Literatur gewisse Orientierungshilfen (Thoma et al. 2018a, Giannobile et al. 2018). Die optimale klinische Lösung muss aber stets individuell ermittelt werden und das Resultat einer korrekten Gesprächsführung zwischen Patienten und Behandler darstellen.

Belegen aus der Literatur zufolge lassen sich vorteilhafte langfristige Überlebensraten für Implantate auch bei parodontal geschädigten Patienten erreichen. Voraussetzung hierfür ist eine unterstützende, individuell auf den Fall zugeschnittene periimplantäre/parodontale Erhaltungstherapie, in deren Rahmen die Erkrankung kontinuierlich auf das Eintreten und das Risiko einer fortschreitenden Erkrankung beurteilt wird (Roccuzzo et al. 2014a).

Nach heutiger Auffassung dürfen Implantatbehandlungen nicht mehr ausschließlich auf chirurgische und restaurative Gesichtspunkte reduziert werden. Vielmehr sollten sie ein Nachsorgeprogramm umfassen, das in Form einer unterstützenden Erhaltungstherapie individuell auf das Risikoprofil des einzelnen Patienten zugeschnitten ist. Daten legen ein Recall-Intervall von zumindest 5 bis 6 Monaten nahe (Monje et al. 2019). Was jedoch Interventionen zur Prävention von biologischen Komplikationen an Implantaten anlangt, besteht Unklarheit, ab welchem Punkt ein mukogingivaler Eingriff zur Verbesserung der periimplantären Weichgewebeverhältnisse angezeigt sein könnte.

Laut Definition des World Workshop 2017 (Caton et al. 2018) ist eine periimplantäre Mukositis gekennzeichnet durch Blutungen auf Sondierung und sichtbare Entzündungszeichen, wobei eine starke Evidenz für Plaque als Ursache besteht. Periimplantitis wiederum wurde definiert als Plaque-assoziiertes Krankheitsgeschehen im Gewebe an Dentalimplantaten, gekennzeichnet durch fortschreitenden Abbau des stützenden Knochens als Folgewirkung einer entzündeten periimplantären Schleimhaut. Die periimplantäre Mukositis ist somit die Vorerkrankung von Periimplantitis, die allerdings durch Maßnahmen zur Plaquebeseitigung noch reversibel ist.

Vor diesem Hintergrund sollte mit Blick auf einen niedrigen FMPS ( full-mouth plaque score , Plaqueindex des gesamten Mundes) alles unternommen werden, um die Patientin oder den Patienten zu motivieren und die Voraussetzungen für eine möglichst einfache Durchführung einer konsequenten und wirksamen Plaquebeseitigung an Implantaten wie Zähnen zu schaffen. Die 6. ITI-Konsensuskonferenz (Heitz-Mayfield et al. 2018a) verabschiedete eine Empfehlung zugunsten unterstützender, individuell auf die Bedürfnisse und das Risikoprofil zugeschnittener Nachsorgetherapien einschließlich aktiver Mundhygiene, Beseitigung des Biofilms, Überwachung der Mundgesundheit und Reduzierung beeinflussbarer Risiken.

So gesehen sind beim Versuch, in lokale Risikofaktoren für das Entstehen von Periimplantitis einzugreifen (z. B. tiefe Taschen, Vorliegen eines Frenulums, Mangel an keratinisierter befestigter Mukosa), auch anatomische Gesichtspunkte zu berücksichtigen. Unter diesen Umständen kann die unterstützende Nachsorge auch eine, wie in Studien gezeigt, chirurgische Modifikation des Weichgewebes zur Erleichterung der Plaquebeseitigung umfassen.

Büyüközdemir A kın et al. (2015) untersuchten in einer kontrollierten klinischen Studie mit immunologischer und radiologischer Komponente, inwieweit zur effektiven Wahrung eines stabilen periimplantären Erhaltungszustandes keratinisiertes Gewebe benötigt wird. Hierzu wurden 40 Patienten mit Defiziten an keratinisiertem Gewebe zwei Gruppen zugeteilt. Eine war auf ein standardisiertes Erhaltungsprogramm ohne ergänzenden chirurgischen Eingriff beschränkt, die andere umfasste eine Augmentation per freiem Gingivatransplantat. Neben klinischen Parametern wurden die Volumina der periimplantären Sulkusflüssigkeit, die Konzentrationen des darin enthaltenen Interleukin-1β (IL-1β) und der Knochenabbau ausgewertet. Wesentliche Verbesserungen bei den klinischen und immunologischen Parametern über die gesamte Studiendauer fanden sich nur in der augmentierten Gruppe. Laut Schlussfolgerung der Autoren stellen freie Gingivatransplantate an Implantationsstellen mit keratinisierten Gewebedefiziten eine zuverlässige Methode dar, die erhebliche Verbesserungen in klinischer Hinsicht und bei Entzündungsparametern bewirkt.