Черников Александр - Системная семейная терапия

& Walsh, 1983] контекстов семьи. Таким образом, системная перспектива во

влекает понимание проблемы на стольких уровнях, сколько это возможно.

Пытаясь приложить общую теорию систем к психиатрической практике, Оудсхоорн разработал диагностическую модель, состоящую из шести уров

ней. Автор использует понятие “мультимодальной диагностики” и, чтобы

объяснить существующее нарушение, обосновывает необходимость выдви

жения частных гипотез с позиции каждого из шести уровней. [Оудсхоорн, 1993]. Такой подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации, помогает сформулировать необходимую терапевтическую программу и

разграничивает области компетентности разных специалистов.

Место интегративной модели в ряду других теоретических подходов

23

Уровень 1

Проблемы с внешним социальным окружением

Первый уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте соци

альных связей. Он охватывает среди прочего занятия в школе или работу

членов семьи, отношения с более дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого

уровня объясняют возникновение психологической проблематики небла

гоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одно

классниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая ма

териальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие варианты

травмирующей или обедненной внешней среды. Это традиционная область

социальной психиатрии, социальных работников, служб занятости, класс

ных руководителей, комиссий по делам несовершеннолетних и т.д. В раз

витых структурах социальной помощи она требует от специалистов кон

тактов и посредничества с нанимателем, если подросток работает, и со

школой, если он еще учится. Иногда требуется посредничество при реше

нии жилищных проблем и поиске рабочего места.

Уровень 2

Проблемы в семейной системе

На этом уровне рассматриваются проблемы семьи как естественной груп

пы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анали

зируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или от

дельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальные характерис

тики членов семьи, а на их взаимодействие и структурные особенности се

мейной организации. С проблемами этого уровня имеет дело семейная или

супружеская психотерапия, вовлекая в работу всю семью целиком или ре

левантные подсистемы.

В целом, лучшими показаниями для семейной терапии являются сле

дующие:

1) Когда центральное место принадлежит межличностным пробле

мам в семье.

2) Когда проблемы ребенка прямо связаны с плохим функциониро

ванием семьи, имеющей много трудностей и тягот.

3) Когда проблемы ребенка закрепляются семьей [Schaefer et al., 1984].

Отметим, что разрабатываемая в данном исследовании интегративная мо

дель принадлежит данному уровню.

Следующие четыре уровня описывают индивидуальные трудности.

24

Диагностика в системной семейной терапии

Уровень 3

Когнитивные и поведенческие проблемы

Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных

функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории обуче

ния. Примеры проблем этого уровня — низкая самооценка, неразвитость

социальных навыков, отставание в обучении. Основными видами помощи

здесь являются когнитивная и поведенческая терапия.

Уровень 4

Эмоциональные конфликты

с аспектами бессознательного

Для данного уровня наиболее распространенным диагнозом является “не

вроз” или “невротический конфликт”. Эмоциональные расстройства имеют

осознаваемую сторону и неосознаваемую, или “двойное дно”. В этих слу

чаях стороннего наблюдателя поражают противоречия и неадекватные ре

акции. У детей или подростков мы часто наблюдаем то, что называется

“формированием реакции” или “гиперкомпенсацией”, которые в итоге мо

гут привести к характерологическим нарушениям. Гипотеза этого уровня

требует психодинамической психотерапии. Терапевт имеет дело с мало

осознаваемыми процессами и сопротивлением.

Уровень 5

Нарушения развития

и личностные расстройства