Ligia Montoya Echeverri - Cómo ser un buen médico calificador

Provocación: es la acción voluntaria de causarse daño o aumentar una lesión para recibir más beneficios. Ejemplo: un paciente que se introdujo un fragmento de metal en una herida sufrida en el dorso de la mano durante un accidente de trabajo, lo que lo llevó a una inflamación por cuerpo extraño, a una incapacidad prolongada y a una cicatriz queloide por ulceración crónica de la piel.

Alegación: enfatizar un síntoma como efecto primordial de la noxa. Ejemplo: paciente con siringomielia cervical que solo considera grave el trastorno de equilibrio, por el cual recibe críticas de posible estado de embriaguez en las mañanas.

Imitación: actuar un síntoma. Ejemplo: la falta de sensibilidad cutánea en una extremidad que no corresponde a los dermatomas de la raíz o nervio afectado por el daño.

Exageración: magnificar los efectos de un agente nocivo. Ejemplo: paciente lumbálgico que hace marcha aparatosa y que no permite que le quiten los zapatos para el examen porque el dolor se le vuelve intolerable.

Imputación: relación causal de un daño con agente diferente. Ejemplo: un paciente con un trastorno delirante que atribuye sus alteraciones comportamentales a una exposición a vapores de plomo durante dos días en su oficio de soldador.

Disimulación: encubrimiento de los efectos de una patología o trauma. Ejemplo: un paciente con antecedente de luxación de hombro derecho que tiene un esfuerzo laboral que desencadena una nueva luxación y oculta el antecedente para que la inestabilidad articular se atribuya al accidente de trabajo.

En cuanto al concepto de justicia, el dle la define así:

1. f. Principio moral que lleva a dar a cada uno lo que le corresponde o pertenece. 2. f. Derecho, razón, equidad. 3. f. Conjunto de todas las virtudes, por el que es bueno quien las tiene. 4. f. Aquello que debe hacerse según derecho o razón. Pido justicia.

Son frecuentes los dilemas de justicia para el médico perito calificador: para muchos, este principio moral puede entenderse como igualdad, es decir, trato parejo; pero es más equidad, es decir, disposición del ánimo que mueve a dar a cada uno lo que merece, exigencia muy compleja para cualquier ser humano; y, en el campo de la calificación del daño, se relaciona estrechamente con darles valor material a la vida y a la salud, condiciones que por su naturaleza son bienes inmateriales en sentido estricto. Además, este concepto pasa por el análisis de los intereses sociales frente a los individuales, que se ponen en contraposición en los sistemas de seguridad social públicos, y todo marcado, cada vez con más frecuencia, por el interés económico proveniente del aseguramiento privado, en el cual el ánimo de lucro empresarial presiona fuertemente hacia compensaciones económicas y asistenciales reducidas.

En el peritaje médico es necesario valorar muchos tipos de lesiones y las secuelas respectivas. Existen, pues, los perjuicios mensurables, o sea, aquellos en los cuales existe lesión anatómica, sensorial, de movimiento o de disfunción de algún órgano que puede graduarse de forma cuantitativa (grados de arcos de movimiento, valor de hemoglobina o creatinina en sangre, dimensiones de una cicatriz, superficie corporal comprometida en una quemadura, etc.) o cualitativa (dolor, alteración sensitiva cutánea, trastorno mental leve, moderado o severo, etc.). Pero también se encuentran los perjuicios no mensurables, es decir, aquellos como los estéticos (asimetría facial cicatricial, despigmentación cutánea), los sexuales (como limitación para la actividad coital por lumbalgia), los del ocio (como prohibición médica para jugar fútbol de forma recreativa después de una cirugía de ligamentos de rodilla) o el dolor emocional excepcional (como tristeza, frustración por la pérdida de un ser amado, por una amputación de extremidad, etc.). Estos últimos son un reto especialmente complejo para el perito, pues existen, pero su objetivación es difícil y el impacto sobre todos los individuos no es el mismo, por lo cual su incidencia en el desempeño es variable y no predecible, dado el papel que juegan los factores personales y del ambiente físico y social en cada caso particular.

Vale la pena recordar que la calificación de las secuelas del daño no procede hasta que finalicen todos los tratamientos y procesos de rehabilitación y se logre la estabilidad clínica del daño, o, en algunos casos, procede cuando, sin terminar el tratamiento, el pronóstico clínico sea desfavorable, es decir, cuando no se espera, a pesar de aquel, una mejoría significativa, situación propia de las patologías crónicas sometidas solo a tratamiento de control o estabilización. Cuando se trate de padecimientos que cursan de manera intercurrente o con períodos de exacerbación, la calificación debe hacerse en los momentos de máximo control o recuperación posible (asma, epilepsia, etc.).

Sobre los baremos, su definición en el dle dice: “1. m. Cuadro gradual establecido para evaluar los daños derivados de accidentes o enfermedades, o los méritos personales, la solvencia de empresas, etc. 2. m. Cuaderno o tabla de cuentas ajustadas. 3. m. Lista o repertorio de tarifas”. En el caso que nos ocupa, se aplica la primera definición. Por fuera del diccionario existe la definición de Derobert, que reza: “Un baremo de invalidez es una colección de valores, establecida sobre una estructura médica o médico-legal, en la que se asigna, según la gravedad de las secuelas presentadas por un individuo determinado, una cifra o porcentaje de incapacidad permanente” (citado por Méndez Amaya y Rodríguez Londoño, 2016). Por lo tanto, los baremos son herramientas para la calificación cualitativa o cuantitativa de las secuelas que presenta una persona en concreto y cuya valoración va a servir para un beneficio económico o prestacional en un contexto legal determinado.

Los baremos no remplazan al médico valorador o perito, deben tener redacción clara y sencilla, deben contemplar muchas posibilidades de daño y deben ser concisos y precisos en la asignación de valores, por lo cual, evitan la variación de los resultados cuando los aplican diferentes evaluadores. Los valores asignados deben ser directamente proporcionales a la magnitud del daño, o sea, a mayor daño mayor valor de pérdida; si son de tipo funcional, el máximo valor que se asignará a la pérdida será de 99 %, puesto que 100 % de pérdida equivale a la muerte.

Los baremos son útiles como herramienta de estandarización, pero no son apreciados por todo el mundo; para muchos autores son ambiguos, poseen con frecuencia rangos muy amplios para una misma categoría o grado de daño, no tienen rigor científico en el sentido estricto de la palabra, son aproximaciones al estado funcional del evaluado, no se proyectan en el tiempo, o sea, solo miden el momento de la evaluación, no responden a la evolución de cada caso, son un método burdo que tiene mayor certeza en las lesiones más graves y no permiten valorar la capacidad residual del individuo. A pesar de sus defectos, tienen algunas ventajas: son un apoyo y orientan al valorador médico, homogeneizan la cuantificación entre varios evaluadores o calificadores médicos y limitan el factor subjetivo del perito.

Hay diferentes tipos de baremos, que en general se clasifican de este modo:

1. Baremos funcionales: son aquellos que valoran las pérdidas anatómicas y funcionales de las personas. Por ejemplo, el baremo de la American Medical Association o Guías AMA.

2. Baremos laborales: evalúan las pérdidas de los individuos en relación con las demandas del oficio que desempeñan o han realizado. Por ejemplo, los baremos militares (en Colombia, Decreto 094 de 1989).

3. Baremos mixtos: combinan la valoración funcional del ser humano con la del desempeño laboral. Por ejemplo, los baremos colombianos posteriores a la Ley 100 de 1993 (Decreto 692 de 1995, Decreto 917 de 1999, Decreto 1507 de 2014 y el baremo del magisterio, Decreto 1655 de 2015).