Martha Lucía Acosta Otálora - Simulación clínica - una experiencia en fisioterapia

Desde hace varios siglos, la simulación y el juego han hecho parte de una estrategia de formación socioconstructiva con un enfoque pedagógico que, a partir de la práctica, logra un aprendizaje significativo. Un ejemplo de esto es lo descrito por García y Watts, quienes consideran el comienzo de la simulación hacia el año 3000 a. C, mediante juegos de guerra que aún hoy se siguen utilizando para desarrollar planes en operaciones militares. Estos autores afirman que “la posibilidad de vivir una experiencia sin riesgos en una situación bajo un escenario real o simulado nutre un enfoque docente basado en aprender haciendo” ( 3).

Años más tarde, Marcos ( 4) plantea otra idea que da fuerza al concepto de aprendizaje experiencial a través de la simulación, al afirmar que

… la experiencia es el tiempo y la memoria, pero no cualquier lapso de tiempo, sino el que se ha consumido reflexionando, tratando de comprender la naturaleza de las cosas que vemos, de las acciones que realizamos y de lo que nos ocurre. La experiencia es memoria de un tiempo vivido y pensado, pues es fruto de sucesivas correcciones. ( 4)

La simulación, entendida como una nueva estrategia de formación, permite generar acciones que han sido planeadas previamente por el profesor, a fin de evidenciar los resultados previstos del aprendizaje con la integración del saber, del saber hacer y del saber ser, como una de las formas para alcanzar las competencias que ayudarán a los estudiantes a desempeñarse profesionalmente con calidad y seguridad. Esto se logra mediante la imitación de situaciones lo más cercanas a la realidad, con el uso de modelos o actores que suplantan al individuo en un contexto real, con el propósito de adquirir competencias en razonamiento clínico, trabajo en equipo y toma de decisiones, entre otras.

En el presente capítulo se incluirán algunas definiciones de simulación clínica, tipos o modalidad de simulación y niveles de fidelidad, relación del aprendizaje con la simulación clínica y estándares para su mejor práctica.

La era moderna de la simulación médica tiene su origen en la segunda mitad del siglo XX, con la obra de Asmund Laerdal, quien desarrolló un modelo de reanimación cardiopulmonar al que llamó “Resusci Anne”, un simulador de bajo costo, pero efectivo para desarrollar habilidades y destrezas psicomotoras. Seguido de esto, se desarrollaron simuladores dedicados a reproducir de manera más precisa las características humanas de los pacientes, un ejemplo de ello fue la creación del simulador SIMoneTM, por Abrahamson y Denson, a finales de los años sesenta en la Universidad de Harvard. Posteriormente, se crearon simuladores destinados a la realización de procedimientos técnicos básicos a través de los “entrenadores de segmentos corporales, destinados a la realización de procedimientos médicos básicos como el tacto rectal, venopunción, oftalmoscopia y cateterismo vesical, entre otros” ( 5). En este mismo periodo, se realizó un avance tecnológico con modelos más sofisticados a partir de sistemas basados en computación ( 5).

La simulación en el área de la salud consiste en situar a un estudiante en un contexto que imite algún aspecto de la realidad con situaciones o problemas similares a los que deberá enfrentarse. La simulación clínica favorece la adquisición de habilidades técnicas y competencias necesarias para el cuidado de la salud ( 5). Jeffries define la simulación clínica como “una actividad que imita la realidad de un entorno clínico y que está diseñada para demostrar procedimientos, toma de decisiones y el pensamiento crítico a través de técnicas como juego de roles y el uso de videos interactivos o maniquíes” ( 6). Por su parte, Amado et al . la definen como una estrategia didáctica útil, que sitúa a los estudiantes en contextos que reproducen la realidad asistencial. Consideran, además, que es un método de aprendizaje que utiliza situaciones reales en las que se desarrollan competencias transversales, más allá de las propias de la disciplina ( 7).

Según Velasco ( 8), Clede ( 9) y Durán ( 10) existen diferentes tipos de simuladores clínicos:

1. Entrenadores de tarea y de baja tecnología ( part task trainers ): son modelos diseñados para replicar solo una parte del cuerpo y del entorno, por lo que solo permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras básicas. Por ejemplo, el miembro superior para punción venosa, administración de fármacos o toma de gases arteriales, el tronco y la vía aérea superior para intubación traqueal, o vías urinarias para cateterismo vesical, entre otras ( 8, 9, 10).

2. Cuerpo completo o maniquíes: usualmente de tamaño real, manejados por computador, simulan aspectos anatómicos y fisiológicos, lo que permite desarrollar competencias en el manejo de situaciones clínicas complejas y para el trabajo en equipo ( 9).

Los simuladores de cuerpo completo son considerados de alta fidelidad o de tareas complejas, e incluyen modelos y dispositivos electrónicos, computacionales y mecánicos de alta fidelidad visual, auditiva y táctil para lograr una representación tridimensional de un espacio anatómico. Están creados como complemento entre robótica y software especializado que permite imitar ruidos reales, partos o similares dentro de casos clínicos específicos. Con frecuencia se combinan con entrenadores por partes ( part task trainers ), lo que permite la interacción física y la tecnología para entrenarse en tareas complejas, desarrollar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirir conocimientos teóricos y mejorar la toma de decisiones. Han sido ampliamente utilizados en cirugía laparoscópica y procedimientos endoscópicos ( 8, 9, 10). Dentro de este tipo se encuentran los simuladores para procedimientos básicos de cuidado de pacientes, los cuales no contienen circuitos electrónicos ni se apoyan con software especializados, pero reproducen el tamaño de una persona real y permiten el desarrollo de habilidades técnicas.

3. Simulación con personas, en los que se encuentran los siguientes simuladores:

- Pacientes simulados: son personas que no tienen una enfermedad, sino que la simulan o actúan para fines docentes, son capacitadas para aportar a la docencia o evaluación desde el rol de paciente. Deben representar una determinada patología y sus diversos síntomas asociados con veracidad, consistencia y coherencia a fin de constituirse en una herramienta válida de utilizar tanto en docencia como en evaluación a nivel de pre y posgrado de la formación de los profesionales de salud ( 11).

- Pacientes estandarizados: son personas que han tenido una condición de salud y son conocedores de esta, por lo que son capaces de simularla en medio del ambiente de aprendizaje para que los estudiantes puedan hacer preguntas e identificar diagnósticos. Estos pacientes firman un consentimiento previo de confidencialidad teniendo en cuenta las consideraciones éticas que la situación exija ( 10).

Según Moore, en la literatura anglosajona el concepto de paciente estandarizado se emplea como término genérico para referirse tanto al paciente simulado como al estandarizado ( 11).

En estos dos tipos de pacientes, simulados y estandarizados, se practica la comunicación, la entrevista, el examen físico, la relación profesionalpaciente y el trato con el paciente y sus familiares. En Estados Unidos y Canadá se reconocen estos términos indistintamente; sin embargo, otros países se refieren en mayor medida a paciente simulado ( 12).

- Persona confederada: hace referencia a una persona diferente al paciente, que aporta características realistas al escenario; por ejemplo, paramédico, secretaria, técnico en salud o miembro de la familia, entre otros ( 12).