Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Figura 16-55.Endometrio en usuaria de tamoxifeno

Figura 16-56.Hiperplasia endometrial

Figura 16-57.Pared endometrial mal definida, heterogénea. Patología maligna

Figura 16-58.Patología maligna

La correcta interpretación del grosor endome-trial en la evaluación ultrasonográfica depende de una serie de factores: edad de la paciente, día del ciclo menstrual, índice de masa corporal (IMC), uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) y otros.

En pacientes postmenopáusicas sintomáticas, se ha definido como punto de corte un grosor endometrial ≤ 4 mm para asignar un bajo riesgo de cáncer endometrial. Un grosor endometrial ≥ 5 mm determina un alto riesgo y por lo tanto son pacientes que deben ir a estudio histológico.

En la evaluación ecográfica se puede observar un aumento del grosor endometrial, vascularización al Doppler en distintas formas (a excepción de la presencia de un vaso único que orienta mayor-mente a patología focal como pólipo endometrial), pérdida de la interfase endometrio-miometrio (hallazgo sugerente de invasión miometrial), y a veces incluso un tumor evidente.

PATOLOGÍA DE LOS OVARIOS

La ecografía transvaginal (TV) es la técnica imagenológica de elección para el estudio de un tumor anexial.

La información básica que toda ecografía debiera otorgar dentro de la caracterización de un tumor anexial incluye lo siguiente:

• Tamaño y consistencia (quístico, sólido o mixto)

• Superficie regular o irregular

• Unilateral o bilateral

• Presencia o ausencia de septos/tabiques y grosor

• Imágenes papilares

• Líquido libre en la pelvis

• Presencia de vascularización al Doppler color

• Otros

Existen en la actualidad dos propuestas para la discriminación requerida:

Gynaecological Imaging Reporting and Data System (GIRADS). Se basa en la caracterización subjetiva del tumor, asignando un probable diagnóstico y riesgo de malignidad. Los tipos a definir son:

• GIRADS 0: examen no concluyente o probable patología no ginecológica

• GIRADS 1: examen normal (0% riesgo malignidad)

• GIRADS 2: muy probablemente benigno (riesgo < 1%)

– Ejemplo: quiste folicular, cuerpo lúteo quístico

• GIRADS 3: probablemente benigno (riesgo entre 1-4%)

– Ejemplo: endometrioma, teratoma ovárico, hidrosálpinx

• GIRADS 4: probablemente maligno (riesgo 5-20%), incluye cualquier característica que no califique dentro de los grupos 1-3 y con uno o dos hallazgos de malignidad*.

• GIRADS 5: muy probablemente maligno (> 20%), son tumores anexiales que presentan tres o más hallazgos sugerentes de malignidad*.

[* Hallazgos sugerentes de malignidad: proyecciones gruesas papilares, septos gruesos, áreas sólidas o ascitis, vascularización dentro de las áreas sólidas, proyecciones papilares o área central de tumor sólido].

International Ovarian Tumor Analysis (IOTA). Basa su propuesta en la caracterización del tumor. Se describe su forma (liso o irregular), característica dominante del contenido (quístico, sólido), presencia de tabiques (completos o incompletos), componentes sólidos o papilas (medir base y alto), si es uni o multilocular (presencia de a lo menos un tabique), número de lóculos, tamaño menor 10 cm y presencia de vascularización ( score varía desde ausencia de flujo a flujo abundante) en el tumor como un todo.

Un estudio prospectivo del mismo grupo IOTA intentó validar las características ecográficas para clasificar de manera simple los tumores en benignos o malignos, con el objetivo de mejorar el manejo de los tumores anexiales. Estas características o reglas incluyen cinco elementos ultrasonográficos: forma, tamaño, consistencia, vascularización tumoral (Doppler), para predecir la probabilidad de un tumor maligno (regla M) o benigno (regla B).

Reglas M

1. Tumor sólido irregular

2. Ascitis

3. A lo menos cuatro formaciones papilares

4. Tumor irregular, multilocular, con diámetro mayor de 10 cm

5. Abundante vascularización intratumoral

Reglas B

1. Quiste unilocular

2. Presencia de componente sólido menor 7 mm en diámetro mayor

3. Presencia de sombra acústica

4. Tumor multilocular quístico homogéneo menor de 10 cm

5. Ausencia de flujo vascular al Doppler color

El tumor se clasifica como maligno si existe ≥ a 1 patrón M y ningún patrón B. Si existe ≥ a 1 patrón B en ausencia de algún patrón M se considera benigno. Y si existe patrón M y B, o no existe ningún patrón M o B, se considera inclasificable. El estudio prospectivo del grupo demostró la utilidad de estas reglas, con la certeza de poder caracterizar de modo correcto a lo menos 75% de los tumores anexiales, permitiendo discriminar entre un tumor benigno y maligno.

Un estudio multicéntrico prospectivo reciente publicó un modelo capaz de discriminar entre cinco tipos de tumor anexial: benigno, borderline , cáncer etapa I, cáncer etapa II-IV y cáncer secundario metastásico. Este modelo, The Assessment of Different Neoplasias in the Adnexa (ADNEX), discrimina entre tumores benignos y cada uno de los otro cuatro tipos de tumor maligno. El modelo utiliza tres predictores clínicos: edad, Ca 125, tipo de centro, y seis predictores ecográficos: diámetro máximo de la lesión, proporción de tejido sólido, más de 10 lóculos, número de proyecciones papilares, sombra acústica y ascitis. Los predictores con mejor poder discriminativo fueron el nivel de Ca-125 y la proporción de tejido sólido.

TUMORES OVÁRICOS

Clasificación tumores anexiales ( Figura 16-59).

Funcional

• Folículo no roto luteinizado (LUF):corresponde a un síndrome secundario a la no rotura del folículo ovulatorio. Se observa en pacientes en seguimiento folicular dentro de su estudio o tratamiento por infertilidad, y se caracteriza por ser una lesión quística unilocular, en cuya pared puede observarse un anillo ecogénico, su contenido es econegativo, con ecos tenues difusos y tabiques finos, su tamaño es variable, pudiendo alcanzar dimensiones de hasta 8 cm.

• Cuerpo lúteo quístico:hallazgo habitual en mujeres en edad fértil, típicamente en la fase secretora del ciclo menstrual. Son lesiones quísticas econegativas o hipoecogénicas, unilateral, por lo general unilocular de paredes gruesas y bien delimitadas. A veces presentan vascularización periférica en forma de anillo de fuego. Por lo común su contenido es econegativo, pero puede presentar áreas de hemorragia que la hacen ver con contenido heterogéneo y a veces denso, típico en tela de araña. En casos de mayor hemorragia pueden observarse francamente coágulos en su interior. El Doppler de estos coágulos (que pueden asemejar porciones sólidas) carece de vascularización, y al moverlo con el transductor presentan movimiento, reafirmando la sospecha diagnóstica. En etapas avanzadas se puede ver que el trabeculado se aglomera hacia un lado del quiste, correspondiente a la retracción del coágulo. Casi siempre se resuelven a las 6-12 semanas ( Figuras 16-60y 16-61).