Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Adenomiosis

Es la presencia de tejido endometrial (estromas y glándulas) en el espesor del miometrio. En la ultrasonografía, es característico observar el cuerpo uterino globuloso, heterogenicidad miometrial, con pérdida de unión entre el miometrio y endometrio. Puede existir asimetría en relación al grosor entre la pared miometrial anterior y posterior, y la heterogenicidad puede presentarse en un área focal nodular poco definida (adenomioma), semejando la imagen ecográfica de un mioma. Pueden observarse áreas econegativas en su espesor. Su diagnóstico por ultrasonografía es difícil. Con frecuencia se observa en conjunto con la presencia de miomas. Debe recordarse que el diagnóstico de adenomiosis se plantea en términos clínicos y el diagnóstico definitivo es a través del estudio histológico del útero ( Figuras 16-49y 16-50).

Figura 16-49.Adenomiosis. Corte longitudinal

Figura 16-50.Adenomiosis. Corte transverso

Leiomiosarcoma

Los sarcomas son de baja frecuencia (menos del 1% de las neoplasias ginecológicas), y el leiomiosarcoma es el más común (30% de los sarcomas). Se presenta como tumor único e intramural en 60% de los casos, sus bordes se observan mal definidos, con presencia de áreas de necrosis y hemorragias.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO UTERINO

Durante el desarrollo embrionario existen dos conductos, mesonéfrico (Wolff) y paramesonéfrico (Müller). Si existe ausencia de hormona inhibitoria mülleriana desde la gónada masculina, el conducto mesonéfrico regresa y el paramesonéfrico se desarrolla. Se estima que la prevalencia de las anomalías müllerianas en la población general es de 7%. Esta cifra asciende hasta 17% en pacientes con antecedente de pérdidas reproductivas recurrentes.

Existen tres etapas de desarrollo. La primera incluye el desarrollo de las trompas, cuerpos uterinos (derecho e izquierdo), cérvix y dos tercios superiores de la vagina. La segunda etapa es de fusión y la tercera supone la reabsorción de los segmentos fusionados, terminando en una única cavidad uterina, un único cérvix y canal vaginal. Las malformaciones uterinas ocurren debido al desarrollo anormal del útero, cérvix y vagina. Corresponden a un grupo heterogéneo de anomalías congénitas y pueden resultar de anomalías de subdesarrollo (Clase I y II), anomalías de no fusión (Clase III y IV), y anomalías por falta de reabsorción (Clase V y VI).

Clasificación de malformaciones uterinas según la Sociedad Americana de Fertilidad

I Agenesia/Hipoplasia:ocurre producto de una detención del desarrollo durante la primera etapa de desarrollo embriológico. Este resulta en agenesia o hipoplasia de útero, cérvix o vagina. Subtipos: (a) vaginal; (b) cervical; (c) fúndico; (d) tubal; y (e) combinada (por ejemplo, síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser).

II Unicorne:cuando la detención del desarrollo es unilateral resulta en un útero unicorne, con o sin cuerno rudimentario. Subtipos: (a) comunicante; (b) no comunicante; (c) sin cavidad; y (d) sin cuerno.

III Didelfo o útero doble:es una malformación poco habitual en que el útero posee dos cavidades internas.

IV Bicorne:se visualizan dos cuerpos uterinos, y dependiendo de la depresión del fondo uterino se clasifican en los subtipos (a) completo; y (b) parcial.

V Septado o septo:se visualiza un tabique en el fondo uterino, y dependiendo de la profundidad del tabique puede ser un útero septado completo (a) o parcial (b).

VI Arcuato o arqueado:se observa una convexidad en el fondo uterino, que insinúa la formación de dos cavidades.

VII DES Relacionado con drogas(dietilestilbestrol)

Es posible realizar el diagnóstico de las malformaciones uterinas por vía vaginal o abdominal. La ecografía 3D ha sido un complemento para el estudio del fondo uterino y especificar el tipo de anomalía. Existe un alto grado de concordancia diagnóstica (95%) entre la ecografía 3D y la resonancia nuclear magnética pelviana (examen que se ha considerado el estándar tradicional para su diagnóstico). En ambas técnicas, la visualización de la relación entre la cavidad y el fondo uterino es igual de buena. La ecografía 3D también es útil en el estudio del cuello uterino ( Figuras 16-12, 16-23, 16-51a 16-53).

PATOLOGÍA ENDOMETRIAL

Pólipo endometrial. Puede presentarse como único o múltiples, pediculado o sésil, y su tamaño es variable. En el examen ultrasonográfico de rutina, en general se visualiza como una imagen ecogénica homogénea o zona de mayor densidad en el espesor del endometrio, o área focal de engrosamiento endometrial, siendo posible distinguir a veces con Doppler color la presencia de un vaso único nutricio. Puede visualizarse asimismo como una imagen ecogénica, con áreas econegativas en su espesor. En presencia de una colección líquida intracavitaria o endometrio trilaminar (en fase folicular, endometrio tipo I o II inicial), es posible verlo como una formación sólida focal, en que se distinguen las paredes de la cavidad de manera nítida y bien delimitadas; ejemplos complementarios: histerosonografía y ecografía 3D ( Figuras 16-13a 16-17, 16-27, 16-28y 16-54).

Figura 16-51.Imagen 3D: útero bicorne completo

Figura 16-52.Imagen 3D: útero septado completo con 2 cuellos

Figura 16-53.Imagen 3D: útero septado parcial

Figura 16-54.Vascularización de pólipo

Hiperplasia endometrial. Corresponde a una patología con afectación difusa endometrial. El diagnóstico es histopatológico, por lo que la ecografía cumple un rol descriptivo y no diagnóstico. Se caracteriza por un aumento en el grosor del endometrio, manteniendo nítida la interfaz miometrio-endometrio. La ecogenicidad es variable, por lo general es homogéneo, en otras ocasiones hipo o hiperecogénico. A veces presenta imagen econegativas en su espesor (hiperplasia glandular quística), característica en pacientes que reciben tratamiento con tamoxifeno ( Figuras 16-55y 16-56).

Cáncer de endometrio. La ecografía transvaginal es una herramienta clave para el manejo de la metrorragia postmenopáusica. Permite determinar si la paciente tiene alto o bajo riesgo de presentar cáncer de endometrio y definir, por lo tanto, las que requerirán de estudio dirigido endometrial ( Figuras 16-57y 16-58).