Ximena Castro-Sardi - Caso por caso - clínica y lazo social

Dimensión pragmática. En la terapéutica se trata de apuntar a la responsabilidad subjetiva del consultante, evitando que quede eclipsado por demandas colectivas que lo fijan a posiciones victimizantes; la identificación de recursos subjetivos e invenciones propias del consultante que le permiten arreglárselas frente al malestar social o familiar; y la identificación de recursos comunitarios que contribuyan a la reinserción social del consultante (redes de remisión, interconsulta con instituciones jurídicas, vínculos con colectivos e instituciones de proximidad).

Dimensión formativa. La supervisión es central para la formación clínica. Esta es definida como un espacio dialógico de aprendizaje donde el practicante narra los aspectos que considera relevantes de las sesiones atendidas y el supervisor escucha atentamente, enfocando su atención en tres aspectos: la posición subjetiva del practicante; las intervenciones realizadas y sus efectos, así como los aspectos relativos al caso; y orientar una escucha de la singularidad del caso.

Dimensión investigativa. Se proponen espacios académicos donde se revisan y revisitan los referentes conceptuales que pueden servir para orientar el trabajo sobre los casos clínicos. Se trata de ubicar referentes conceptuales y promover el vínculo entre la praxis y la teoría en lo que atañe la psicopatología, el diagnóstico diferencial, la relación terapéutica y la conexión con otros saberes ( Castro-Sardi, 2016).

Con respecto a la ruta y proceso de atención psicológica que brinda el CAPsi, se inicia con la recepción de la llamada de solicitud de cita, donde priman los principios de libertad, autonomía y responsabilidad de los consultantes. La primera cita es atendida sin excepción por una psicóloga graduada, con experiencia clínica, capaz de realizar una primera entrevista donde se provee información clara sobre el proceso, se firma un consentimiento informado, 1y se indaga sobre el motivo de consulta con el fin de realizar un “triage” inicial de los casos para su asignación a los practicantes o a psicólogos graduados en caso de mayor complejidad o, cuando el caso lo exija, hacer una derivación externa oportuna y dirigida. Después de ello se hace una revista de casos donde se asignan a los diferentes practicantes y profesionales que conforman el equipo. El proceso, que en términos generales, puede describirse como un proceso terapéutico de corta duración, se desarrolla en aproximadamente siete sesiones con una regularidad de un encuentro semanal, cuyos efectos se evalúan en supervisión en la sexta o séptima sesión, para tomar una decisión con respecto a la continuación, cierre o derivación a otros servicios especializados en salud o a centros comunitarios de capacitación en oficios, oficinas de reinserción laboral, actividades deportivas y recreativas, entre otros. Tres meses después de cerrado el proceso, se realiza una llamada de seguimiento con el propósito de evaluar la percepción de los consultantes sobre la atención que recibieron en el Consultorio. El proceso terapéutico de cada consultante es supervisado, sesión por sesión, por psicólogos con amplia trayectoria clínica y formación psicoanalítica. En la supervisión se revisa la conducción del proceso, los efectos sobre los síntomas del consultante y la posición subjetiva de los practicantes. Además, se propende por la identificación de recursos subjetivos e invenciones propias por parte del consultante, que le permitan buscar posibles salidas a su malestar; así como recursos comunitarios que contribuyan a su reinserción social.

FIGURA — 2Ruta del proceso de atención y orientación psicológica del CAPsi

Desde que comenzamos la atención psicológica dirigida a la población vulnerable de la ciudad y pusimos en marcha el modelo y ruta de atención en el año 2014, han pasado por el CAPsi más de 1.300 consultantes y 35 estudiantes-practicantes del programa de Psicología de Icesi. A lo largo de estos años, nos hemos dado la tarea de sistematizar la experiencia, de producir datos estadísticos relevantes sobre las características socio-económicas de la población y los motivos de consulta; pero sobre todo, de construir algunos casos para su presentación y discusión en diversos espacios académicos, en particular el seminario Caso por Caso que se desarrolla en varias sesiones cada semestre y del cual se han seleccionado la mayoría de los casos que se presentan en este libro. La experiencia del CAPsi nos ha dejado incontables enseñanzas a los profesores, investigadores, supervisores y estudiantes que hemos participado en él. Quisiera mencionar aquellas que considero más relevantes.

Sobre su pertinencia y función social: la creciente demanda de consultantes e instituciones, así como el aumento de la referenciación personal (voz a voz) del servicio que presta el CAPsi, dan cuenta de su pertinencia en un contexto caracterizado por la escasez de dispositivos de atención primaria en salud mental, además de las barreras de acceso a los pocos servicios que existen. Lo anterior nos confirma, día tras día, la importancia del servicio asistencial que se brinda y la importancia de sostener su gratuidad, considerando el nivel socio-económico y la alta vulnerabilidad social de los consultantes que acuden. Hemos aprendido que la cuestión del pago de la sesión y del dinero, tan importante en los tratamientos orientados por el psicoanálisis, en el caso del dispositivo CAPsi se sustituye tanto por el costo que implica movilizarse hasta el centro de la ciudad desde sectores marginales, como por los ingresos que se dejan de recibir la mayoría de los consultantes al estar ausentes de sus trabajos y actividades de generación de ingresos. La gratuidad entonces no ha significado un obstáculo en lo que se refiere al logro de efectos terapéuticos; por el contrario, ha posibilitado que personas a quienes se les han vulnerado sus derechos fundamentales encuentren un lugar de escucha y de restitución de su dignidad. Además de lo anterior, la ubicación céntrica del CAPsi, considerada en un principio inconveniente por algunos críticos que proponen dispositivos asistenciales de proximidad, también ha resultado beneficiosa. No han sido pocos los consultantes, niños y adultos, que se han referido a lo que les ha significado desplazarse hasta el centro respecto a su inclusión en la ciudad. Muchos de ellos, provenientes de los barrios más marginales del Distrito de Aguablanca, valoran la posibilidad de relacionarse con la ciudad de otro modo. Este hace parte de los efectos inesperados del CAPsi.

Escucha y acompañamiento de la cronicidad mental: cuando diseñamos el dispositivo, no imaginábamos la alta demanda de personas que sufren de enfermedades mentales crónicas. Suponíamos que las instituciones existentes en la ciudad eran suficientes para proveer el tratamiento y la rehabilitación psicosocial necesarios en estos casos. Sin embargo, hemos encontrado que en promedio el 10% de las personas que consultan, son o han sido pacientes psiquiátricos en busca de un lugar de escucha y acompañamiento que normalmente no encuentran en instituciones de mayor complejidad. Esta demanda ha significado un gran desafío para todo el equipo del CAPsi y hemos sostenido espacios de formación, supervisión e investigación en temáticas relacionadas con psicosis y autismo para poder estar a la altura de tan importante tarea. Algunos de los casos presentados en este libro dan cuenta de este trabajo.

Obstáculos para el trabajo en red: con respecto a nuestra intención inicial de sostener un trabajo en red con otras instituciones asistenciales, de acuerdo a los principios del modelo de la salud mental comunitaria; la experiencia de trabajo en el CAPsi nos ha mostrado que al estar por fuera del sistema público de salud, el trabajo en red se enfrenta con una serie de obstáculos. No empero, hemos optado por mantener nuestra autonomía como dispositivo universitario privado con el propósito de sostener la oferta de un servicio oportuno, gratuito, ligero en procesos burocráticos; con un sistema de “triage” con enfoque diferencial, de tal forma que se superen las barreras de atención de las que adolecen la mayoría de los centros de salud de la red pública en la ciudad. La experiencia nos ha enseñado que el sostenimiento de nuestra autonomía ha generado, después de varios años de funcionamiento, otras formas de cooperación, referenciación y derivación, por fuera los circuitos burocráticos formales, en las que prevalece el bienestar de los consultantes sobre otras consideraciones administrativas.