Ximena Castro-Sardi - Caso por caso - clínica y lazo social

El diseño de la propuesta no solo contempló las necesidades de formación y docencia; sino, también un análisis del contexto en términos de la oferta de servicios de atención en salud mental en la ciudad, lo que condujo a identificar una demanda creciente de atención y una oferta escasa de dispositivos a nivel primario. El Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi) abrió entonces sus puertas en enero de 2014, proponiendo un modelo basado en la “utilidad social de la escucha” ( Miller, 2004, p. 1) y con una postura crítica frente a la creciente medicalización del sufrimiento psíquico; así como de las prácticas segregativas y estigmatizantes que suelen ser dominantes en el campo de la salud mental hoy en día ( Castro-Sardi, 2016). Algunos principios y conceptos del psicoanálisis de orientación lacaniana aplicado a la salud mental, al igual que del campo de la salud mental comunitaria han operado como brújula epistémica y ética para el diseño y sostenibilidad del modelo de atención del CAPsi.

El modelo clínico del CAPsi no responde a estándares ni protocolos, pero se orienta por los siguientes principios que orientan en el abordaje caso por caso, uno por uno, y que parten del reconocimiento de: (i) la centralidad de lo clínico, como práctica de escucha del otro; (ii) la importancia de una posición ética en relación al acto clínico; (iii) la apuesta por la subjetividad y el lazo social situada siempre en un contexto histórico-cultural. A continuación se presentan los principios:

En medio de la diversidad de terapéuticas en el campo de la salud mental en la actualidad, que van desde la oferta farmacéutica promovida por la psiquiatría biológica, hasta las terapias alternativas, homeopáticas y espiritualistas; consideramos que el psicólogo sigue teniendo un lugar privilegiado en nuestras sociedades, cuando se trata de abordar el malestar subjetivo a través de la escucha y la palabra.

Lo anterior implica, necesariamente, preguntarse por la posición subjetiva y ética del psicólogo clínico, evidenciando que su trabajo y los efectos que sus palabras y sus actos tendrán en el sujeto que le formula una demanda, pasan necesariamente por su subjetividad. El psicólogo que interviene clínicamente debe estar advertido del poder que tienen las palabras y los actos que desde su posición se enuncian; de estos él/ella tendrá que hacerse responsable. Tal como lo plantea Miller (2003)“no hay clínica sin ética”.

Considerando que la subjetividad en el campo de la psicología clínica no es una mera variable, sino que constituye el eje de la intervención; la formación permanente del clínico debe articularse en torno a tres dimensiones: la dimensión ética (la posición del psicólogo); la dimensión teórica (su comprensión de la subjetividad y del malestar psíquico) y la dimensión práctica (el método de psicodiagnóstico y la dirección de un tratamiento).

Entendemos la clínica psicológica ante todo como una praxis. Es una práctica que responde a una demanda de un sujeto que sufre y se dirige a un psicólogo en búsqueda de una salida de su malestar. Sin la formulación de una demanda no hay clínica. Esto excluiría de lo clínico cualquier intervención que se realice con un individuo o un grupo basado en una suposición de malestar atribuida a priori desde el lado del psicólogo o de la institución donde este labora.

La respuesta que proporciona el psicólogo a la demanda clínica que un sujeto le dirige, dependerá de la lectura y la interpretación de la demanda. Por ello, el psicólogo debe contar con un marco interpretativo sobre la subjetividad y sobre el malestar psíquico. Desde esta perspectiva, no es posible intervenir clínicamente sin situarse en una concepción epistémica.

La noción de subjetividad que se propone aquí implica el abordaje de los sujetos en su singularidad, sabiendo que la realidad psíquica y la realidad social están estrechamente vinculadas, hasta tal punto que sería superfluo tratar de diferenciarlas. Esta noción de subjetividad va más allá de la tradicional dicotomía individuo-sociedad, aproximándose al malestar del sujeto en relación a los contextos y significados sociales que lo han constituido y lo constituyen. El abordaje de la singularidad incluye la posibilidad de realizar intervenciones grupales, siempre y cuando la subjetividad no quede eclipsada por la identidad del colectivo.

De la misma manera que la subjetividad solo puede ser abordada en relación a un registro social-simbólico (mundo de lenguaje), el sufrimiento psíquico tampoco puede comprenderse aquí sin la referencia a las coordenadas de la cultura donde este sujeto se desenvuelve. En otras palabras, el síntoma de un sujeto es entendido como una construcción singular frente al malestar que se vive en el lazo social. El sufrimiento del sujeto remite siempre a una dificultad en la relación con el Otro, llámese desinserción, exclusión, precarización del lazo social. Desde nuestra perspectiva, el síntoma y el lazo social son indisociables. Más que buscar la restitución de los lazos sociales previos, la clínica que aboga por la singularidad y la libertad subjetiva, apunta a la reinvención de nuevos lazos, “lazos menos cargados de pathos” en palabras de Laurent (2006).

Al tomar partido por la subjetividad y al desciframiento de los síntomas con base en la historia singular situada en un contexto social, nuestra orientación clínica se posiciona de manera crítica frente a la reducción de lo clínico a un conjunto de técnicas de adiestramiento adaptativo, al silenciamiento producido por el uso generalizado de los psicofármacos y a las prácticas estigmatizantes que resultan de la medicalización de la vida. Nuestra propuesta de intervención clínica apunta prioritariamente a la reinserción y a la inclusión social, a través de la identificación y potencialización de los recursos subjetivos y las redes de apoyo socio-comunitarias de los sujetos que consultan ( Galende, 2008).

En lo que concierne al método y la técnica en la clínica, nos distanciamos de la protocolización y estandarización de un tratamiento, para priorizar en su lugar el despliegue de una escucha desprejuiciada y alejada del ideal de vida de la persona del terapeuta. Una escucha que esté atenta a lo nuevo, lo sorprendente, lo impredecible que constituye la singularidad de un sujeto ( Laurent, 2006). Una escucha que surja de una posición de no-saber y que permita al sujeto sufriente construir sus propias respuestas. Si bien esta perspectiva es crítica de los rótulos y etiquetas diagnósticas con base en los manuales fundamentados en un “checklist” de signos y síntomas (tipo DSM); se reconoce la utilidad y necesidad del arte del diagnóstico como acto clínico, que debe surgir del juicio clínico necesariamente basado en un saber clínico, y cuyo fin único es orientar una intervención ( Miller, 2003). Nos alejamos de toda concepción de un diagnóstico automático, precipitado y estigmatizante; en su lugar optamos por favorecer un trabajo responsable y riguroso sobre hipótesis diagnósticas, que siempre serán objeto de discusión y debate en el marco de una postura epistémica ( Castro-Sardi, 2016).

Los principios anteriormente descritos se cristalizan en una serie de prácticas institucionales articuladas que se despliegan cotidianamente en el CAPsi y que pueden resumirse en el siguiente esquema o modelo de intervención, que a su vez se cristaliza en la supervisión clínica:

FIGURA — 1Modelo del Capsi

Dimensión ética. Por la responsabilidad social que implica el trabajo clínico, es necesario supervisar la forma como se conduce un caso, los efectos que la intervención del psicólogo tiene en el consultante, posibilitando la identificación honesta de errores y la rectificación de la posición subjetiva del psicólogo cuando esta última obstaculiza la conducción de un proceso.