Varios autores - Cardiología y enfermedades cardiovasculares

Los pacientes tienen a ser mayores (75 años), mujeres (55-73 %) y a tener múltiples comorbilidades como hipertensión (75 %), obesidad/sobrepeso (>80 %), diabetes (40 %) y enfermedad renal (25-50 %) (21). Estas enfermedades son factores de riesgo mayor de la enfermedad. Es importante resaltar que ellas comparten vínculos comunes (p. ej., inflamación sistémica), lo que se cree introduce un origen extramiocárdico en la progresión de la enfermedad, algo no existente en los pacientes con el fenotipo de FEVI reducida. Según esta hipótesis, y como se mencionó, la inflamación induce un daño miocárdico por medio de anormalidades estructurales y funcionales (hipertrofia, fibrosis, alteración de la relación y disfunción microvascular coronaria) (19).

Estos pacientes no son tamizados para enfermedad cardiaca hasta que tienen síntomas y esto es a menudo tardío en la evolución, a pesar de las asociaciones conocidas con la falla cardiaca de FEVI preservada y estas enfermedades. Los pacientes con diabetes tienen 10 veces incremento de riesgo de muerte y la supervivencia a 5 años es del 15,5 % cuando tienen síntomas de falla cardiaca (22). Los pacientes obesos tampoco reciben atención hasta que aparecen los síntomas de falla cardiaca. Sabemos que la obesidad incrementa la rigidez aórtica y la carga miocárdica que aumenta la hipertrofia. Un estudio de pacientes con falla cardiaca de FEVI preservada demostró que los pacientes con obesidad abdominal tenían un resultado peor en cuanto a mortalidad por todas las causas (mayor) en comparación con los no obesos (23), lo que resalta la importancia de esta asociación.

Previamente se han publicado criterios de diagnóstico que se han ido refinando a la par de los avances recientes en investigación con un algoritmo que, además de los parámetros ecocardiográficos, incluye la medición de los péptidos natriuréticos y la evaluación funcional por medio de la prueba de estrés diastólico, según un consenso publicado de manera reciente por la asociación de falla cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) (24).

Este se debe realizar en cualquier paciente que se presente con signos o síntomas compatibles con diagnóstico de falla cardiaca. Requiere una historia clínica y demográfica, electrocardiograma (ECG), pruebas sanguíneas básicas, ecocardiografía estándar, además de estudios en busca de arritmias, isquemia, enfermedad pulmonar en base individual de cada paciente. Los péptidos se pueden obtener si están disponibles (24).

La disnea de ejercicio tiene buena sensibilidad para el diagnóstico, pero solo el 50 % de los pacientes la presentan. Los pacientes manifiestan disnea con ejercicio o fatiga fuera de proporción de las anormalidades en reposo (24).

Los pacientes pueden tener signos de hipertrofia ventricular izquierda (Sokolov-Lyon >3,5 mV) o signos de dilatación de la AI, pero no son patognomónicos y el valor diagnóstico es pobre. Lo más importante es detectar fibrilación auricular (FA) que es altamente predictor de la enfermedad (24).

Sodio, potasio, urea, creatinina, función hepática, hemoglobina glicosilada, TSH (por sus siglas en inglés), hemograma ferritina y saturación de transferrina. La anemia asociada agrava los síntomas y la intolerancia al ejercicio (24).

Niveles <125 pg/ml de NT-proBNP o <35 pg/ml para BNP tiene un valor predictivo negativo del 95 al 99 % para excluir falla cardiaca. Aproximadamente el 20 % de los pacientes tiene niveles debajo de estos puntos de corte y diagnóstico de la enfermedad por pruebas invasivas, por lo que limita su utilidad (24).

Debe realizarse en todo paciente con disnea y sospecha de falla cardiaca a menos que tenga todos los siguientes ausentes o negativos: edad >70 en hombres o >60 en mujeres, obesidad o sobrepeso, síndrome metabólico o diabetes mellitus , inactividad física o desacondicionamiento, hipertensión arterial (HTA), FA, anormalidades del ECG, péptidos elevados (>125 pg/ml de NT-proBNP o >35 pg/ml para BNP). Esta técnica ayuda a excluir otros diagnósticos como hipertensión pulmonar, enfermedad valvular, falla cardiaca de fracción de eyección reducida o derrame pericárdico. Debe medirse la FEVI en imágenes biplanares o en tres dimensiones y utilizar el 50 % como punto de corte, pues hay pocas variaciones reportadas. Los hallazgos que soportan el diagnóstico de esta enfermedad son un VI no dilatado con FEVI normal, remodelado concéntrico o hipertrofia, dilatación de la AI. Sin embargo, la ausencia de anormalidades estructurales no excluye esta enfermedad (24).

Proporciona información de capacidad de ejercicio (disminuida con una carga pico de trabajo menor del 75 % para la edad), la respuesta de presión y la frecuencia cardiaca (FC). Entre el 33 y el 77 % de los pacientes con falla cardiaca preservada tienen incompetencia cronotrópica. La recuperación disminuida de la frecuencia cardiaca posejercicio tiene valor pronóstico. La caminata a los 6 min puede ser una opción en pacientes mayores considerando anormal una distancia de <300 m. En casos seleccionados, se podría realizar una prueba cardiopulmonar integrada o ergoespirometría considerando una capacidad de ejercicio disminuida cuando el consumo pico de oxígeno es <20 ml/kg/min o ineficiencia ventilatoria con una pendiente ventilación-producción de dióxido de carbono VE/VCO >30. Esta última prueba tiene valor limitado para distinguir de causas no cardiacas, por lo que no es un elemento típico en el diagnóstico (24).

Se recomiendan criterios mayores (mayor especificidad) y menores (mayor sensibilidad) por diferentes puntos de corte, esto derivado de comparaciones con parámetros invasivos:

• è (velocidad diastólica temprana máxima anular mitral): Refleja el estiramiento del VI, influido por la precarga.

• Radio E (velocidad máxima de influjo mitral durante la diástole temprana)/è: Correlaciona con la rigidez y fibrosis de VI, influido poco por el volumen, pero sí por la severidad de la hipertrofia del VI.

• Presión sistólica de la arteria pulmonar: Predictor de mortalidad.

• Strain longitudinal global: Predice hospitalizaciones, muerte cardiovascular y paro cardiaco. Se correlaciona con mediciones invasivas de rigidez del VI y con niveles de péptidos.

• Volumen indexado de la aurícula izquierda (LAVI, por sus siglas en inglés): Predice muerte, falla cardiaca, FA y enfermedad cerebrovascular isquémica.

Cuando se obtienen estos valores, se realiza el cálculo de escala, en atención a que varias características en criterios mayores o menores de un mismo dominio no son aditivas. Con valores mayores o iguales a 5, se considera que el paciente tiene falla cardiaca; si este es menor de 1, es poco probable; y valores entre 2 y 4 requieren continuar en el paso 3 del algoritmo (24)( tabla 3.1).

Tabla 3.1. Paso 2 (E): valores para considerar en el cálculo de la escala

TR: regurgitación tricuspídea; PASP: presión sistólica de la arteria pulmonar. LAVI: volumen indexado de aurícula izquierda. LVMI: masa indexada del ventrículo izquierdo. RWT: grosor relativo de la pared. *mayores de 75 años los valores son è septal <5 cms/s y èlateral <7cms/s. + pacientes con FA >40 ml/m 2como criterio mayor y entre 34 y 40 ml/m 2como criterio menor.