Iris Veit - Die Hausarztpraxis von morgen

Der Hausarzt sollte also berücksichtigen, dass nicht nur der Indexpatient betroffen ist, sondern auch seine gegenwärtige Familie und deren Unterstützung für das, was wir heute Selbstwirksamkeit nennen, wesentlich ist. Zum Gelingen der Anpassung des Einzelnen wie der gesamten Familie an die Schwere einer Krankheit kann der Hausarzt beitragen. Der erste Schritt dazu ist eine gute Aufklärung der gesamten Familie über die Krankheit, ihren Verlauf und darüber, was hilft. Jedenfalls verbessert sich die Blutdruckeinstellung durch eine gute Aufklärung der Ehefrau. Dabei sollte der Hausarzt jedoch nicht stehen bleiben. Er könnte Fragen stellen, die helfen, Ambivalenzen in der Beziehung zu anderen Familienmitgliedern zu klären, und sich nicht mit naheliegenden Erklärungen zufriedengeben. Dazu ein Beispiel:

Eine 50-jährige Patientin entwickelte nach dem Tod ihrer Mutter ein chronisches Schmerzsyndrom. Die Hausärztin hatte die gesamte Familie seit bereits 15 Jahren betreut und war auch beteiligt an der palliativen Versorgung der Mutter der Patientin. Zunächst schien der Hausärztin die Trauer und der Schmerz der Tochter nachvollziehbar. Doch nach mehreren Jahren und der Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms der Tochter merkte sie endlich auf. Die naheliegende Gleichung Verlust gleich Schmerz schien keine ausreichende Erklärung mehr. Sie stellte Fragen. Im Kopf der Tochter kreiste der Gedanke, dass sie zum Zeitpunkt des Todes der Mutter im Krankenhaus nicht anwesend war. Sie hatte bis zum letzten Moment gehofft, dass ihre Mutter sich zu ihrem sexuellen Missbrauch (der Tochter) durch ihren Vater äußern würde. Die sexualisierte Gewalt war bis dahin weder in der Familie noch in der Patient-Arzt-Beziehung ein Thema gewesen. Ambivalente Gefühle gegenüber der Mutter, die sie nicht ausreichend schützte, wurden jetzt erst auf die Nachfragen der Hausärztin hin geäußert. Traumaspezifische Psychotherapie konnte der Patientin helfen. Auch diese Patientin hatte ihre Mutter über Jahre aufopferungsvoll gepflegt.

Familienmedizin hat den definierten Anspruch, das System der Familie mehr in die Pflege des Kranken mit einzubeziehen und dazu zu ermutigen. Je mehr der Hausarzt zu dieser Aufgabe gesellschaftlich ermutigt wird und diese annimmt, umso mehr muss er über Ambivalenzen im Beziehungsgefüge der Familien und seine Rolle im Familiengefüge nachdenken ( Kap. 3.5.6).

Familienmedizin erweitert die Patient-Arzt-Beziehung zur Patient-Familie-Arzt-Beziehung. Das macht eine Reflexion der jeweiligen Konstellationen und der dem Arzt zugewiesenen Rollen notwendig. Er muss sich nicht instrumentalisieren lassen und Partei ergreifen. Stattdessen sollte er die richtigen Fragen stellen, um die jeweiligen Familienmitglieder zu anderen Sichtweisen anzuregen und Kommunikation untereinander zu fördern.

Dazu bedarf es bestimmter Haltungen und Methoden in der Gesprächsführung.

Ein 55-jähriger LKW-Fahrer stellt sich in der hausärztlichen Sprechstunde bei der Ärztin in Weiterbildung vor. Er ist seit mehreren Jahren Patient der Praxis und wünscht sich zum wiederholten Male eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wegen Erschöpfung zur Vorlage beim Jobcenter. Seine 50-jährige Ehefrau ist ebenfalls in derselben Praxis, jedoch bei einer anderen Ärztin, in Behandlung. Die Ehefrau hatte vor kurzem einen Apoplex erlitten mit einer rechtsseitigen Halbseitensymptomatik. Auf die Frage, was ihn gegenwärtig belaste, beichtet der Patient sehr erleichtert, dass er schon seit Monaten eine Freundin außerhalb seines Wohnortes habe, die er liebe, jedoch seine Ehefrau nicht verlassen möchte. Dieses Fremdgehen ihres Patienten und seine Ambivalenz, auszuharren oder seine erkrankte Ehefrau zu verlassen, sind mit den Wertvorstellungen der Ärztin überhaupt nicht vereinbar. Aus ihren Erfahrungen in der Herkunftsfamilie ist eine solche Ambivalenz kaum tolerierbar. Sie müsse das schlucken, ist ihr Gefühl, und sie wisse nicht, ob die in ihr entstehende Ablehnung des Patienten die weitere Behandlung nicht negativ beeinflussen könnte. Der Patient war ihr in seiner jovial überheblichen Art eh schon unangenehm, und sein Fremdgehen der letzte Tropfen, der das Wasserglas zum Überlaufen bringt. Sollte sie den Patienten überhaupt weiter behandeln? Sie teilt ihr Wissen der die Ehefrau behandelnden Kollegin mit.

Was sind die Motive des Patienten, der Ärztin sein Fremdgehen zu beichten? Was sind die unbewussten Aufträge des Patienten? Vielleicht erhofft er sich ein Verstehen seines Verhaltens und eine Absolution von ihr. Vielleicht sieht er in der Ärztin in Weiterbildung seine Tochter, die im selben Alter wie die Ärztin ist? Stellvertretend könnte sie gewähren, was er sich von seiner Tochter wünscht.

Erhofft er sich nicht nur, dass er verstanden wird, sondern auch, dass die Ärztin ihr Verständnis ihrer Kollegin vermittelt, die seine Frau behandelt? Er könnte annehmen, dass die beiden Ärztinnen sich miteinander austauschen. Wünscht er sich, nicht als rücksichtsloser Mensch von beiden Ärztinnen betrachtet zu werden, auch wenn er sich scheiden lässt und den bisherigen Wohnort verlässt, und spekuliert darüber hinaus, dass eine positivere Meinung der seine erkrankte Frau behandelnden Ärztin auch seine Frau positiver stimmen würde?

Die Ärztin in Weiterbildung erlebt einen belastenden Konflikt in Bezug auf ihre eigenen Wertvorstellungen. Diese könnten unbeachtet zu ablehnenden Emotionen und davon geleiteten Aktionen führen. Sie könnte zum Beispiel die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für das Jobcenter nicht mehr ausstellen. Dass sie ihre eigene Wertekollision wahrnimmt, kann ihr eine weitere Begleitung des Patienten ermöglichen, und zu den Fragen führen, die dem Patienten helfen, seine eigene Ambivalenz zu klären.

Das Team steht vor der Frage, ob es sich mit dem Opfer, der Ehefrau, solidarisiert oder die Wertekollision soweit reflektiert, dass es gelingt, nicht Richter zu werden, sondern beiden Parteien die richtigen Fragen zu stellen. Solches Nachdenken ist auch hilfreich für den Fall, dass sich die Ärztin in Weiterbildung für die Trennung von ihrem Patienten entscheidet.

Die die Ehefrau behandelnde Ärztin ist nun im Besitz eines Geheimnisses, dass sie aufgrund der Schweigepflicht der Ehefrau nicht mitteilen darf. Dies ist belastend. Das sollte in jedem Fall gegenüber dem Indexpatienten thematisiert werden. »Was würde passieren, wenn Sie Ihr Fremdgehen und Ihre zukünftigen Pläne Ihrer Ehefrau gestehen?«, »Was erwarten Sie von mir, wenn Ihre Frau mir in der Praxis als Patientin begegnet?«

Nicht selten haben Ärzte den Wunsch, den Partner eines Patienten zusammen mit dem eigentlichen Patienten einzubestellen, um die Wahrheit herauszufinden, ob die unterschiedlichen Anklagen der verschiedenen Familienmitglieder stimmen, und sich einen eigenen Eindruck zu verschaffen, wie es wirklich in der Lebenswelt dieser Familie zugeht. Oder er stolpert über die ungereimten Geschichten desselben Geschehens, die ihm die verschiedenen Mitglieder erzählen. Er mag auf die Idee verfallen, mittels eines Hausbesuches Beweise für die eine oder andere Sichtweise zu sammeln. Dieser Ansatz führt in die falsche Richtung. Hat der Arzt überhaupt die Aufgabe, diese »wirkliche« Wirklichkeit herauszufinden? Die Frage, wer hat Recht, stellt sich ihm nicht. Wahrheit ist ein Wert, der für die Zeit, die Person und die Situation spezifisch ist. So formulierte es der jüdische Psychoanalytiker Wurmser 1989. Es geht also darum, welche Bedeutung der Einzelne dem Geschehen beimisst. Diese Bedeutung muss der Arzt verstehen. Vielleicht kann er dazu beitragen, dass der eine die Sichtweise des anderen versteht. Um das zu erreichen, sollte er sich mit eigenen Werturteilen und der konfrontativen Mitteilung der eigenen Beweiserhebung und Hypothesen zurückhalten. Der Arzt sollte eher die Haltung der Neutralität einnehmen, d. h. nicht Partei ergreifen und niemanden entwerten; er sollte stattdessen die richtigen Fragen stellen. Richtig sind Fragen, die die Bedeutung aus Sicht des anderen gegenwärtig machen und patientenseitige Ambivalenzen klären helfen: »Was würden Dritte zu diesem Verhalten sagen? Wie würden andere reagieren, wenn sich das Verhalten ändern würde? Was wäre, wenn das Problem nicht mehr existierte?«