Matthias Michal - Depersonalisation und Derealisation

• delegiert nur widerwillig Aufgaben an andere oder arbeitet nur ungern mit anderen zusammen, wenn diese nicht genau die eigene Arbeitsweise übernehmen,

• ist geizig sich selbst und anderen gegenüber; Geld muss im Hinblick auf befürchtete künftige Katastrophen gehortet werden,

• zeigt Rigidität und Halsstarrigkeit.

Menschen, die an Depersonalisation leiden, befürchten oft, die Kontrolle über sich zu verlieren und »verrückt« zu werden. Leider interpretieren nicht selten auch Ärzte oder Psychologen zu Unrecht Depersonalisation oder Derealisation als psychotische Symptome. Dies ist problematisch. Erstens, weil eine falsche Diagnose zu einer falschen Behandlung führen kann. Und zweitens, weil damit die falsche Vorstellung der Betroffenen von ihren Symptomen zu Unrecht bestätigt wird. Aus diesen Gründen ist es besonders wichtig, zu bestimmen, ob das befremdliche Erleben im Rahmen einer Depersonalisations-Derealisationsstörung oder einer psychotischen Erkrankung vorkommt. Die wichtigsten Anhaltspunkte liefern hierfür die Diagnosekriterien der Depersonalisations-Derealisationsstörung. Im DSM-5 (APA 2013) heißt es, dass während der Depersonalisationserfahrung die Realitätsprüfung intakt bleibt. Das heißt, dass der Betroffene sich so wahrnimmt, »als ob« seine Stimme ihm fremd ist, er sich im Spiegel als fremd und unwirklich erlebt, obwohl er gleichzeitig weiß, dass er »er« selbst ist und er sich »nur« anders erlebt. Weiterhin ist den Betroffenen auch klar, dass die Veränderung ihrer Wahrnehmung nicht von außen durch andere Personen oder irgendwelche unheimlichen Kräfte verursacht wurde (z. B. Geheimdienst, Teufel oder Gott). Patienten, die an einer Psychose leiden, sind hingegen davon überzeugt, dass fremde Mächte (Geheimdienste, Nachbarn, Teufel) sie mit »Strahlen« oder durch andere Mittel direkt manipulieren und dadurch diese Symptome hervorrufen. Weitere typische psychotische Symptome sind sogenannte Fremdbeeinflussungserlebnisse, bei denen die Betroffenen davon überzeugt sind, dass fremde Mächte die eigenen Gedanken aus dem Kopf saugen 5 , dass die eigenen Gedanken von anderen Menschen gehört werden 6 oder dass Gedanken von fremden Mächten (Teufel, Nachbar usw.) in den eigenen Kopf gebracht werden. Dies empfinden Betroffene meist als extrem verstörend. In der Folge werden sie auch oft sehr misstrauisch gegenüber anderen Menschen. Weitere typische psychotische Symptome sind Wahnvorstellungen. Beim Verfolgungswahn beispielsweise ist der Betroffene überzeugt, dass andere Menschen oder fremde Mächte ihm nachstellen und Schaden zufügen wollen. Der nihilistische Wahn zeigt sich in der Überzeugung, gar nicht mehr zu existieren oder tot zu sein.

Die Leitsymptome nach ICD-10 für Schizophrenie sind:

1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung.

2. Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl des Gemachten bezüglich Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen.

3. Kommentierende oder dialogische Stimmen.

4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizarrer Wahn).

5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität.

6. Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss.

7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor.

8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekte.

Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1–4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5–8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein (zitiert nach LL Schizophrenie).

Am letzten Beispiel sei noch einmal der Unterschied zwischen psychotischer Erkrankung und der Depersonalisations-Derealisationsstörung deutlich gemacht. Bei der DDS kann sich der Betroffene so beschreiben, als ob er sich wie tot empfindet; gleichzeitig weiß er aber, dass er nicht tot ist, dass dies nur eine extrem belastende Wahrnehmung ist. Ein weiterer wichtiger Unterschied ist, dass sich die psychotischen Symptome im Gegensatz zur Symptomatik der DDS gut mit bestimmten Medikamenten behandeln lassen. Bei schizophrenen Erkrankungen sind z. B. Antipsychotika (bzw. Neuroleptika) gut wirksam. Bei einer Depression mit psychotischen Symptomen führen meist Antidepressiva, gegebenenfalls zusätzlich kombiniert mit Antipsychotika, zur Besserung. Hingegen wird bei Patienten mit einer DDS durch die Einnahme von Neuroleptika (Antipsychotika) das Befinden häufig verschlechtert und die Symptomatik in der Regel nicht günstig beeinflusst.

Da insbesondere die Abgrenzung zur Schizophrenie sehr wichtig ist, sind in Kasten 2.3 die diagnostischen Kriterien einer Schizophrenie noch einmal detailliert aufgeführt (vgl. LL Schizophrenie).

Bipolare Störungen bezeichnen eine Störung der seelischen Gestimmtheit, die dadurch gekennzeichnet ist, dass sich im Langzeitverlauf depressive Stimmungslagen mit Phasen einer »krankhaften Überdrehtheit« abwechseln (Leitlinie (LL) Bipolare Störungen). Bipolare Störungen sind mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 3 % nicht selten. Patienten mit bipolaren Störungen weisen eine hohe Komorbidität auf. Besonders häufig sind Angststörungen, Substanzmissbrauch und Störungen der Impulskontrolle (Essstörungen, bestimmte Persönlichkeitsstörungen, ADHS). Die Komorbiditäten können für Verlauf und Prognose bipolarer Störungen von entscheidender Bedeutung sein. Wie bei anderen komplexen Störungen auch, treten die ersten Symptome bei den meisten Patienten bereits im jungen Erwachsenenalter auf. Ich kann mich an mehrere depersonalisierte Patienten erinnern, die später im Verlauf eine bipolare Störung entwickelten, weshalb ich in dieser Auflage auch erstmals auf dieses Störungsbild eingehen möchte.

Die typischen Symptome einer bipolaren Störung sind 4–7 Tage andauernde manische Phasen, die durch eine gehobene Stimmung, Antriebssteigerung, Rededrang, vermindertes Schlafbedürfnis, Größenideen, Enthemmtheit, übertriebene Geldausgaben, Gedankenrasen und übertriebenem Optimismus gekennzeichnet sind. Die Symptome sind so schwerwiegend, dass sie die berufliche und soziale Funktionsfähigkeit massiv beeinträchtigen. Manchmal kann es auch zu einem psychotischen Realitätsverlust mit Größenwahn kommen. Leichtere Manien werden als Hypomanien bezeichnet. Dabei ist das Stimmungshoch zwar problematisch, aber nicht so stark ausgeprägt, dass es zu massiven sozialen und beruflichen Schwierigkeiten kommt.

Für die Behandlung ist eine Kombination aus Medikation und Psychotherapie sinnvoll. Schwere Manien müssen in der Regel zumindest kurzfristig stationär psychiatrisch behandelt werden. Die Psychopharmakotherapie besteht aus Stimmungsstabilisierern wie Lithium oder Antikonvulsiva (z. B. Lamotrigin). Für die Langzeitbehandlung sollten ein Psychotherapeut und ein Psychiater zusammenarbeiten.

Symptome von Depersonalisation und Derealisation werden als diagnostische Kriterien einiger anderer psychischer Störung im ICD-10 und DSM-5 aufgeführt ( Tab. 2.2). Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal für die Differentialdiagnostik ist dabei, dass Symptome von DP/DR bei der Depersonalisations-Derealisationsstörung die Hauptklage darstellen und meist andauernd oder fast andauernd vorhanden sind. Im Gegensatz zur DDS treten DP/DR bei Panikattacken nur anfallsweise für Minuten und allenfalls Stunden auf. Bei Phobien ist das Auftreten von DP/DR nur auf die ängstigende Situation beschränkt (z. B. Referat halten). Bei der generalisierten Angststörung finden sich DP/DR als ein sporadisches Begleitsymptom, DP/DR stellen aber nicht die Hauptklage dar. Die akute Cannabisintoxikation ist nach Einstellen des Drogengebrauchs in der Regel nach einem Tag abgeklungen. Auch bei der Borderline- oder schizotypen Persönlichkeitsstörung stellen Symptome von DP/DR nicht die Hauptklage dar und sind im Rahmen dieser Störungen auch nicht dauerhaft vorhanden.