Matthias Michal - Depersonalisation und Derealisation

Persönlichkeitsstörungen sind nicht selten. In der Allgemeinbevölkerung leiden etwa 12 % an einer Persönlichkeitsstörung (Volkert et al. 2018). Patienten, die sich wegen seelischer Erkrankungen in Behandlung befinden, weisen zu 50 % und mehr die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung auf. Persönlichkeitsstörungen erfordern eine Langzeitpsychotherapie im Umfang von mindestens 50–100 Stunden über 2–3 Jahre. Persönlichkeitsstörungen haben, wenn sie nicht behandelt werden, einen relativ stabilen zeitlichen Verlauf. Vor dem 14. Lebensjahr lassen sich Persönlichkeitsstörungen nicht diagnostizieren. Die Probleme beginnen aber meistens schon in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter.

Die zentralen diagnostischen Dimensionen von Persönlichkeitsstörungen sind Beeinträchtigungen in den Bereichen der Identität, der Selbststeuerung, der Empathie und der Fähigkeit zur emotionalen Nähe (APA 2013, DSM-5). Ein gesundes Identitätsgefühl steht für ein robustes Selbstwertgefühl, eine klare Vorstellung von sich selbst, die Fähigkeit auch unter Stress mit anderen Menschen in emotionaler Verbindung zu bleiben und das gesamte Spektrum an Emotionen wahrnehmen und gesund damit umgehen zu können. Selbststeuerung betrifft die Fähigkeit, realistische Ziele längerfristig zu verfolgen, die Orientierung an klaren inneren Werten und Maßstäben, die Fähigkeit über die eigenen Gedanken, Gefühle, Wünsche und Absichten nachzudenken (ohne sich dabei von den eigenen Gefühlen abzutrennen). Empathie ist die Fähigkeit, sich auf die Gefühle und Absichten anderer einstellen zu können und dabei ein realistisches Bild vom anderen zu haben, ohne dass man dem anderen eigene Vorstellungen (Befürchtungen, Gefühle etc.) überstülpt. Dazu gehört auch die Fähigkeit, andere Sichtweisen gelten lassen zu können und die Auswirkungen des eigenen Verhaltens auf andere abschätzen zu können. Nähe steht für die Fähigkeit, positive Beziehungen aufbauen und aufrechterhalten zu können im privaten und beruflichen Bereich. Menschen sind soziale Wesen und haben von Natur aus das Bedürfnis nach Verbundenheit. Das Überleben der Menschen ist auch auf die Fähigkeit zur Kooperation angewiesen. Das heißt die Fähigkeit, den gegenseitigen Nutzen wahrnehmen und verfolgen zu können. Eine bedeutsame Beeinträchtigung in den Funktionsbereichen der Identität, Selbststeuerung, Empathie und Nähe ist das zentrale Merkmal aller Persönlichkeitsstörungen. Jeder kann sich vorstellen, dass eine relevante Beeinträchtigung in diesen Bereichen zu viel Leid führt. Die Schwere der Funktionsbeeinträchtigung in diesen vier Bereichen, und hier vor allem im Bereich der Identität, ist wichtig für die Prognose und damit für die Behandlungsplanung (Buer Christensen et al. 2020). Neben der Beeinträchtigung dieser Funktionsbereiche, liegen bei Persönlichkeitsstörungen noch andere Merkmale vor, die relativ leicht beobachtet werden können: Negative Affektivität (z. B. Nervosität, Anspannung, Trennungsängstlichkeit, Depressivität, Misstrauen, Unterwürfigkeit); Verschlossenheit (sozialer Rückzug, Vermeidung von Nähe), Antagonismus (z. B. Feindseligkeit); Enthemmtheit (Impulsivität, Perfektionismus) und Psychotizismus (Denk- und Wahrnehmungsstörungen etc.).

Nachfolgend werden auf Grundlage des ICD-10 die Kriterien derjenigen Persönlichkeitsstörungen beschrieben, die bei der DDS am häufigsten sind. Es sei aber darauf hingewiesen, die meisten Personen, die die o. g. Funktionsbeeinträchtigungen aufweisen, nicht die Schublade einer spezifischen Persönlichkeitsstörung passen. Sie werden dann als »kombinierte« oder »nicht näher bezeichnete« Persönlichkeitsstörung diagnostiziert.

Die betroffenen Patienten leiden unter einem Selbstbild, das durch ausgeprägte Minderwertigkeitsgefühle und vielfältige soziale Hemmungen und Ängste gekennzeichnet ist. Mindestens vier der nachfolgenden Merkmale müssen vorkommen und zu einer deutlichen Beeinträchtigung führen (vgl. LL Persönlichkeitsstörung):

Die betroffene Person

• vermeidet aus Angst vor Kritik, Missbilligung oder Zurückweisung berufliche Aktivitäten, die engere zwischenmenschliche Kontakte mit sich bringen,

• lässt sich nur widerwillig mit Menschen ein, sofern sie sich nicht sicher ist, dass sie gemocht wird,

• zeigt Zurückhaltung in intimeren Beziehungen, aus Angst beschämt oder lächerlich gemacht zu werden,

• ist stark davon eingenommen, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden,

• ist aufgrund von Gefühlen der eigenen Unzulänglichkeit in neuen zwischenmenschlichen Situationen gehemmt,

• hält sich für gesellschaftlich unbeholfen, persönlich unattraktiv oder anderen gegenüber unterlegen,

• nimmt außergewöhnlich ungern persönliche Risiken auf sich oder irgendwelche neuen Unternehmungen in Angriff, weil dies sich als beschämend erweisen könnte.

Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden sehr oft unter einer ausgeprägten Instabilität ihrer zwischenmenschlichen Beziehungen, haben ein chaotisches Selbstbild und Schwierigkeiten, ihre Gefühle und ihr Verhalten angemessen zu kontrollieren. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen für die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung über einen längeren Zeitraum erfüllt sein (vgl. LL Persönlichkeitsstörung):

• Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.

• Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.

• Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.

• Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, »Fressanfälle«).

• Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.

• Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).

• Chronische Gefühle von Leere.

• Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).

• Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome (zum Beispiel auch Depersonalisation und Derealisation).

Patienten mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung leiden unter einem ständigen »Muss«. Mindestens vier der folgenden Kriterien müssen zu treffen (vgl. LL Persönlichkeitsstörung):

Die betroffene Person

• beschäftigt sich übermäßig mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen, sodass der wesentliche Gesichtspunkt der Aktivität dabei verloren geht,

• zeigt einen Perfektionismus, der die Aufgabenerfüllung jedoch behindert (z. B. kann ein Vorhaben nicht beendet werden, da die eigenen überstrengen Normen nicht erfüllt werden),

• verschreibt sich übermäßig der Arbeit und Produktivität unter Ausschluss von Freizeitaktivitäten und Freundschaften (nicht auf offensichtliche finanzielle Notwendigkeit zurückzuführen),

• ist übermäßig gewissenhaft, skrupellos und rigide in Fragen von Moral, Ethik und Werten (nicht auf kulturelle und religiöse Orientierung zurückzuführen),

• ist nicht in der Lage, verschlissene oder wertlose Dinge wegzuwerfen, selbst wenn sie nicht einmal Gefühlswert besitzen,