Tomas Linkevičius - Zero Bone Loss - Knochenerhaltende Behandlungskonzepte

Das Implantat ist nur teilweise exponiert. Meistens handelt es sich um die bukkale Oberfläche, da bei der Knochenresorption in der Regel die bukkale Knochenwand abgebaut wird. Es gilt die Regel, dass das Implantat mesiodistal und lingual von Knochen umgeben sein sollte.

Nur bis zu 1 mm der Implantatoberfläche ist exponiert. Bei einer stärkeren Exposition besteht die Möglichkeit, dass die Implantatoberfläche gegenüber der Mundhöhle exponiert wird, sodass das Risiko für eine Periimplantitis steigt.

Das Weichgewebe muss ausreichend dick sein: d. h. Dicke der Weichgewebe ≥ 3 mm, Breite der keratinisierten befestigten Gingiva ≥ 4 mm bukkolingual und Dicke der horizontalen befestigten Gingiva 2 mm.

Abb. 3-10 (a) Suprakrestale Position der bukkalen Implantatoberfläche. (b) Transplantation von Bindegewebe. (c) Aufgrund der dicken befestigten Gewebe war keine Knochenaugmentation indiziert.

Sofern diese Kriterien erfüllt sind, muss zwar Weichgewebe transplantiert werden, um das Infektionsrisiko auszuschalten, aber eine Knochenaugmentation ist nicht indiziert.

Bei kurzen klinischen Kronen sollten Implantate subkrestal gesetzt werden, um ein zu steiles und breites Emergenzprofil zu umgehen ( Abb. 3-11). Nur Implantate mit Platform-Switching sollten subkrestal gesetzt werden. Weitere Implantatmerkmale, die Voraussetzungen für eine sichere subkrestale Platzierung sind, werden in Kapitel 5besprochen.

Abb. 3-11 (a bis c) In dieser Situation ist aufgrund der kurzen Kronen eine subkrestale Position indiziert. Bei einem weiter koronal gesetzten Implantat wäre das Emergenzprofil zu steil geworden, sodass vermutlich ein Knochenverlust eingetreten wäre. Der Einfluss des Emergenzprofils wird in Kapitel 16besprochen.

Implantate auf Gewebeniveau

Der letzte zu besprechende Implantattyp sind Implantate auf Gewebeniveau (Tissue-Level-Implantate), die durch die Länge des polierten Halses definiert sind. Sobald ein Implantat einen polierten Hals mit einer Länge von mindestens 1,8 mm besitzt, gilt es als Implantat auf Gewebeniveau. Für diese Implantate gelten hinsichtlich einer korrekten Platzierung andere Regeln. Zu ihren Besonderheiten gehört der doppelte Mikrospalt. Dabei liegt ein Mikrospalt an der Implantat-Abutment-Verbindung und der andere an der Schrägfläche des polierten Halses, an der sich später der Restaurationsrand befindet ( Abb. 3-12). Inwieweit besteht hier ein Unterschied zu den Implantaten auf Knochenniveau, da doch der Mikrospalt in beiden Fällen über dem Knochen liegt? Bei Implantaten auf Gewebeniveau hat das Weichgewebe Kontakt mit dem polierten Anteil und das Weichgewebesiegel wird beim Abschrauben der Einheilkappe nicht beschädigt.

Abb. 3-12Dieses Implantat auf Gewebeniveau ist ungewöhnlich, weil die Krone mit dem verbreiterten Hals verbunden ist. Dadurch liegt der Mikrospalt am Rand der Verbreiterung, d. h. näher am Knochen und nicht an der Implantat-Abutment-Verbindung.

Allerdings hat eine Verbindung auf einer schrägen Fläche wiederum bestimmte Nachteile, die sich bei der Restauration bemerkbar machen. Wird ein Implantat auf Gewebeniveau zu tief gesetzt, kommt es durch den Kontakt des polierten Anteils mit Knochen zum Knochenverlust. Gleichzeitig kann auch zu viel Weichgewebe vorliegen, sodass ein Impingement die Verbindung während des Aufschraubens oder der Zementierung der Restauration erschwert. Das Weichgewebe kann sogar die Passung der Krone auf dem Abutment und der schrägen Fläche des Implantathalses verhindern. Viele Behandler sind sich dieser Probleme überhaupt nicht bewusst. Die Lösung solcher Schwierigkeiten besteht darin, Implantate auf Gewebeniveau korrekt zu platzieren, sodass der polierte Anteil oberhalb des Knochens bleibt. Somit hat der Knochenverlust bei falsch gesetzten Implantaten auf Gewebeniveau drei Ursachen: (1) Knochenkontakt des polierten Anteils, (2) Knochenkompression durch den schrägen Hals und (3) Probleme bei der Restauration, wie Zementreste oder Weichgewebempingement ( Abb. 3-13und 3-14).

Abb. 3-13 (a) Dieses Implantat wurde zu tief gesetzt. Der polierte Hals und der Mikrospalt liegen unterhalb des Knochenniveaus. Dadurch wird es nicht nur zu Knochenverlust kommen, sondern auch das Anpassen der Abformkappen und der Krone auf dem Implantat ist erschwert. (b) Auch dieses Implantat auf Gewebeniveau wurde zu tief gesetzt, weil der Mikrospalt den Knochen berührt. Für die Restauration entstehen zunächst keine Probleme, aber nachdem sie eingegliedert ist, wird ein Knochenverlust entstehen. (c) Dies ist die korrekte Insertionstiefe für ein Implantat auf Gewebeniveau. Der gesamte polierte Anteil liegt suprakrestal.

Abb. 3-14Klinisches Beispiel und Folgen eines zu tief gesetzten Implantats auf Gewebeniveau. (a) Der polierte Anteil liegt zu tief im Knochen. (b) Durch das Einheilen mit gedecktem poliertem Anteil wird die verbreiterte Verbindung im Gewebe versenkt. (c) Position des Implantats im Knochen. (d) Der Knochen am polierten Anteil beginnt mit dem Remodeling. (e) Die Restauration ist nicht vollständig eingesetzt und es finden sich Zementreste, was den Knochenverlust weiter vorantreibt (s. Kap. 12).

Restaurationsmaterial

Die Wahl des Implantattyps (auf Knochenniveau ohne Platform-Switching, auf Knochenniveau mit Platform-Switching oder auf Gewebeniveau) bestimmt auch die Wahl des Restaurationsmaterials. Es hat beispielsweise keinen Sinn, ein Implantat auf Gewebeniveau mit einer 2,8 mm langen maschinierten Oberfläche mit einer zirkonoxidbasierten Restauration zu versorgen, weil das Weichgewebe Kontakt mit dem Implantat und nur geringen oder keinen Kontakt mit der Oberfläche der Zirkonoxidrestauration hat. Es ist natürlich möglich, in diesen Fällen trotzdem Zirkonoxid zu verwenden, weil es u. a. eine geringere Plaque-Akkumulation aufweist. Ist Zirkonoxid jedoch wegen seines Effekts auf das Weichgewebe das beste Rehabilitationsmaterial, sollte es mit einem Implantat auf Knochenniveau kombiniert werden ( Abb. 3-15).

Abb. 3-15Die Zeichnung zeigt aus prothetischer Sicht den Unterschied zwischen Implantaten auf Gewebeniveau (links) und auf Knochenniveau (rechts) . Wenn ein Implantat auf Gewebeniveau mit einer zirkonoxidbasierten Restauration versorgt wird, entsteht nur ein geringer Kontakt zwischen dem Gewebe und dem Zirkonoxid.

Bei Implantaten auf Knochenniveau befindet sich ein Teil der Restauration so tief im Gewebe, dass es zur Adhäsion von periimplantärem Gewebe kommt. Diese Überlegung ist wichtig, weil sie ebenso wie die Wahl des Implantattyps und -designs die Wahl der Restauration beeinflusst, während die Eigenschaften der Restauration wiederum die Stabilität und Gesundheit der periimplantären Gewebe und des Implantatsystems insgesamt beeinflussen. Daher muss der Zahnarzt sowohl mit den unterschiedlichen prothetischen als auch Implantatoptionen vertraut sein und verstehen, welche Restauration zu welchem Implantat passt. Bei Implantaten auf Knochenniveau ohne Platform-Switching heften einige Gewebe am Implantathals an, der 0,5 bis 1,0 mm lang sein sollte, und einige an der Restauration. Darum ist die Wahl des Restaurationsmaterials bei Implantaten auf Knochenniveau wichtiger als bei Implantaten auf Gewebeniveau ( Abb. 3-16). Implantate auf Knochenniveau mit Platform-Switching haben einen besonderen Vorteil: Sie geben dem Zahnarzt Freiheit, bei der Restauration verschiedene Materialien für den periimplantären Gewebekontakt auszuwählen.