Tomas Linkevičius - Zero Bone Loss - Knochenerhaltende Behandlungskonzepte

Abb. 2-5Verschiedene Knochenreaktionen auf Implantate mit unterschiedlichem Design. (a) Ein Implantat auf Gewebeniveau mit poliertem Hals wurde zu tief in den Knochen gesetzt (links), ein Implantat mit Platform-Switching wurde auf Knochenniveau gesetzt (Mitte) und ein Implantat auf Knochenniveau ohne Platform-Switching wurde suprakrestal gesetzt (rechts) . (b) Die periimplantären Weichgewebe wirken sehr gesund. (c) Da der polierte Anteil des Implantats auf Gewebeniveau nicht korrekt platziert wurde (rechts) , kam es zu einem extremen Knochenverlust und schließlich zum Implantatmisserfolg. An den anderen beiden Implantaten ist der Knochen stabil. Sie besitzen keine polierten Oberflächenanteile.

Abb. 2-6 (a) Dieses Implantat auf Gewebeniveau wurde korrekt gesetzt. Der polierte Hals liegt suprakrestal. (b und c) Bei derart gesetzten Implantaten ist der krestale Knochen oft stabil und das periimplantäre Gewebe gesund.

Abb. 2-7Manche Implantate (z. B. T6, Fa. NucleOSS) besitzen eine polierte Innenverbindung oder eine polierte horizontale Ebene. Dieser polierte Bereich ist gegenüber dem Knochen abgegrenzt und gefährdet daher auch nicht die Knochenstabilität.

Folglich lautet die erste Lektion bei der Etablierung von Behandlungskonzepten ohne Knochenverlust, Implantate mit poliertem Hals nicht unter dem Knochenniveau zu setzen, weil dadurch der Knochen im Halsbereich des Implantats verloren geht.

Mikrospalt

Während nicht alle Implantate einen polierten Hals besitzen, weisen alle zweiteiligen Implantate einen Mikrospalt bzw. einen Übergang auf, an dem das Implantat und das Abutment aufeinandertreffen. Dieser kritische Teil des Implantatdesigns ist entscheidend für die Knochenstabilität. Manche Zahnärzte bevorzugen einteilige Implantate, bei denen es keinen Mikrospalt gibt. Theoretisch sollte an einem einteiligen Implantat durch die Effekte der Implantat-Abutment-Verbindung kein krestaler Knochenverlust auftreten. Tatsächlich ist der Knochenverlust an einteiligen Implantaten nicht geringer, da ihr Design insofern nachteilig ist, dass sie nur mit zementierten Restaurationen kombiniert werden können. Hinzu kommt, dass sie einen Unterschnitt haben, der die Entfernung von überschüssigem Zement nach der Zementierung verhindert. Dieser Aspekt wird ausführlich in Kapitel 12beschrieben.

Der Mikrospalt wurde mit einem krestalen Knochenverlust in Verbindung gebracht. Alle modernen Implantate weisen einen Mikrospalt auf, da das zweiteilige Design eine flexible restaurative Behandlung ermöglicht und dem Zahnarzt viele Möglichkeiten für die prothetische Restauration bietet. Außerdem erlauben zweiteilige Implantate die Korrektur von chirurgischen Fehlern bei der Position und Ausrichtung des Implantats. Somit sind die Implantat-Abutment-Verbindung und der daher vorhandene Mikrospalt notwendige Merkmale moderner Implantate.

Dieser Faktor der krestalen Knochenstabilität wird vermutlich in der implantologischen Literatur am häufigsten behandelt. Es gibt zahlreiche Tierstudien und klinische Veröffentlichungen, die den Effekt des Mikrospalts auf den Knochen untersuchen und das starke wissenschaftliche und klinische Interesse an dieser Thematik belegen. Welcher Zusammenhang besteht zwischen der Implantat-Abutment-Verbindung und der krestalen Knochenstabilität? Um diese Frage zu beantworten, sind zwei Aspekte des Mikrospalts hervorzuheben: Er ist eine Quelle der bakteriellen Kontamination und eine Ursache von Mikrobewegungen ( Abb. 2-8).

Abb. 2-8 (a) Der Mikrospalt (Implantat-Abutment-Verbindung) ist eines der wichtigsten Designmerkmale von Implantaten. (b) Die Beziehung zwischen Mikrospalt und Knochenniveau ist sehr wichtig. In diesem Beispiel liegt er suprakrestal.

Bakterielle Kontamination

Wie infiltrieren Bakterien ein Implantat, obwohl Implantate steril hergestellt werden? Bei zweiteiligen Implantaten ist eine innere Kontamination unvermeidbar, die bei verschiedenen Gelegenheiten entsteht: (1) während der Implantation, (2) während der prothetischen Phase und (3) während der Lockerung des Abutments nach einer gewissen funktionellen Belastungsdauer.

Die Kontamination von Implantaten während sie gesetzt werden ist belegt, da kleine Mengen von Speichel oder Blut in das Implantat gelangen und später nicht mehr durch die üblichen Reinigungsverfahren entfernt werden können. Oft wird nach der Implantation, beim Eindrehen der Abdeckschraube bei gedeckt heilenden Implantaten, beim Aufsetzen der Einheilkappe nach der Freilegung oder bei nicht gedeckt heilenden Implantaten eine Reinigung der Implantatinnenseite oder die Verwendung von Chlorhexidingel empfohlen ( Abb. 2-9).

Abb. 2-9Sofern eine Implantat-Abutment-Verbindung (d. h. der Mikrospalt) kontaminiert ist und sich auf Knochenniveau befindet, kommt es zum Knochenverlust, da Bakterien aus dem Implantatinneren in den Knochen eindringen. Zu den dafür verantwortlichen Faktoren gehören die Größe des Mikrospalts und die Stabilität der Verbindung.

Größe des Mikrospalts

Ein wichtiger Faktor ist die Größe des Mikrospalts. Laboruntersuchungen haben gezeigt, dass der Mikrospalt bei verschiedenen Implantatsystemen und prothetischen Abutments unterschiedlich groß ist. Kano et al. 13 beschrieben abhängig von der Art des Abutments eine horizontale Fehlpassung der Implantat-Abutment-Verbindung von 75 bis 103 µm, während die vertikale Fehlpassung mit 0 bis 11 µm deutlich geringer war. Dibart et al. 14 ermittelten an Locking-Taper-Implantatsystemen einen Mikrospalt von nur 0,5 µm, der als bakterienfreie Verbindung gilt, weil der Durchmesser von Mikroorganismen größer als 0,5 µm ist. Welche Bedeutung die Größe des Mikrospalts hat, wurde in In-vitro-Studien gezeigt, die eine mikrobiologische Kontamination des gesamten Implantatsystems durch eine Leckage an der Implantat-Abutment-Verbindung nachgewiesen haben 15,16. Somit kann der Mikrospalt als Austrittspforte von Bakterien betrachtet werden.

Stabilität

Die Stabilität der Implantat-Abutment-Verbindung ist ein weiterer Faktor, der die bakterielle Kontamination beeinflusst, da die Bakterien bei Bewegungen entweichen und den Knochen schädigen können. Auch die Bewegung selbst kann verheerende Folgen für den krestalen Knochen haben. Es gibt verschiedene Verbindungsformen, wie externe, flache und Innenverbindungen, wobei eine konische Verbindung am stabilsten zu sein scheint 17 und auch grundsätzlich empfohlen wird. Besonders wichtig ist die Stabilität der Verbindung bei subkrestal gesetzten Implantaten ( Abb. 2-10und 2-11).

Abb. 2-10Die verschiedenen Formen der Implantat-Abutment-Verbindung sind unterschiedlich stabil. Man geht allgemein davon aus, dass eine konische Verbindung am stabilsten ist, wobei die Insertionstiefe ebenfalls eine Rolle spielt. (a) Außenverbindung. (b) Konische Verbindung mit 5 bis 6 Grad. (c) Konische Verbindung mit 8 bis 20 Grad. (d) Innenverbindung.