Teresa Torralva - Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos

Con respecto al uso de estrategias externas antes del inicio de sus problemas de memoria, JV reporta que utilizaba el bloc de notas o cuaderno y el sistema de archivo únicamente para llevar gastos de la casa y alarma exclusivamente para despertarse.

También se les pidió a JV y a su esposa que completaran un “diario de memoria” en donde marcaron durante dos semanas cuántas veces aparecían fallas u olvidos. Con este cuestionario (adaptado de Wilson, 1999) buscábamos identificar con mayor precisión con qué frecuencia presentaba en la actualidad problemas puntuales en la vida diaria que pudieran ser objetivos específicos para el proceso de rehabilitación. En este diario de memoria, tanto JV como su esposa registraron qué sucedió al menos dos veces en quince días: tener que chequear si realizó algo que era importante que hiciera; olvidar completamente llevar cosas y tener que volver para buscarlas; olvidar algo que le han dicho ayer o días atrás; contarle una historia o un chiste a alguien a quien ya se lo había contado una vez; olvidar el nombre de alguna persona que conoce; olvidar dónde guardó algo y perder cosas dentro de su casa. Por su parte, y a diferencia de JV, su esposa reconoció que al menos una vez JV olvidó cuándo sucedió algo, por ejemplo, si ocurrió ayer o la semana pasada, confundió los detalles de algo que le dijo alguien y olvidó completamente realizar cosas que había dicho que haría y cosas que había planeado.

Uno de los primeros objetivos trabajados, dadas las fallas en la atención, fue mejorar su funcionamiento atencional. Si bien sus dificultades atencionales eran muy leves, podían afectar la rehabilitación de la memoria.

JV y su esposa manifestaron en la entrevista inicial gran tristeza por no recordar diferentes eventos de su vida, y en la evaluación se evidenciaron dificultades para evocar eventos vividos previos al accidente. Antes de abordar otros aspectos de la memoria, se planteó como objetivo revisar el recuerdo de distintos eventos de su vida en los últimos diez años. Si bien no existe actualmente un tratamiento validado para las dificultades específicas de la evocación de memorias autobiográficas, sí se ha sugerido que la revisión de videos de eventos vividos puede ayudar a recordarlos (Dubourgh y cols., 2016). Dado que no se contaba con videos de los eventos que consideraba más relevantes el paciente (el nacimiento de sus hijas, por ejemplo), se decidió el abordaje de la memoria autobiográfica a través del reporte familiar y el uso de fotografías que ubican en tiempo y espacio los eventos significativos de la vida del sujeto. Se decidió retomar este objetivo más adelante, con el fin de crear un libro de memoria de estos eventos para que el paciente pudiese utilizarlo cuando lo deseara.

Dado el Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio decretado en marzo de 2020, se propuso al paciente participar en actividades grupales de estimulación cognitiva con el objetivo de proveerle de una rutina, proporcionarle un espacio de desafío cognitivo que sirviera para identificar sus fortalezas y debilidades cognitivas, facilitarle un contexto que permitiera entrenar algunas de las estrategias que serían introducidas durante las sesiones individuales y crear una red más de apoyo social. Las actividades grupales se realizan dos veces por semana, tres horas cada día, y están compuestas de talleres de estimulación y entrenamiento cognitivo, estimulación de lenguaje, estimulación a través de material artístico, terapia ocupacional, musicoterapia y terapia recreacional.

JV era un hombre responsable y organizado con problemas principalmente en su memoria. Era muy probable que pudiera aprender a compensar sus dificultades con el uso extendido de ayudas externas que ya utilizaba previamente y que pudiera aprender estrategias internas de memoria (Evans y cols., 2003).

A partir de la entrevista con JV y su esposa, y de la evaluación neuropsicológica y conductual, seleccionamos aquellos problemas de memoria que se registraron como de mayor frecuencia en el diario de memoria y tratamos de enseñar o entrenar a JV en el uso de estrategias que le resultaran útiles para disminuir su ocurrencia. Uno de los problemas que más le molestaban a JV en su vida cotidiana, y que presentaba con mayor frecuencia, era el olvido de los nombres de personas conocidas, principalmente aquellas de su ámbito laboral, aunque también incluía nombres de personas famosas y de familiares. Asimismo, otra dificultad relevante para su funcionamiento y que ocurría con mayor frecuencia era olvidarse de llevar objetos con él a la hora de salir de su casa y tener que volver a buscarlos.

De esta manera se establecieron como objetivos a mediano plazo mejorar el recuerdo del nombre de personas conocidas, tanto familiares como amigos y compañeros de trabajo, y, a su vez, instrumentar o mejorar el uso de ayudas externas que beneficiasen el recuerdo de información en las actividades de la vida cotidiana.

De dichos objetivos se despliegan objetivos específicos a corto plazo que se trabajan durante las sesiones, y cuya evolución durante el desarrollo del tratamiento se monitorea. Los objetivos específicos propuestos fueron:

Línea de base: Según el cuestionario “diario de memoria” se afirma que JV olvidó el nombre de alguna persona conocida un máximo de cinco veces en una semana y específicamente de personas de su trabajo tres veces. En la semana previa a iniciar la implementación del tratamiento de este objetivo se seleccionaron seis fotografías de personas del trabajo que resultaba relevante para JV recordar y cuatro fotografías de compañeros del grupo de estimulación cuyos nombres quería aprender. En la etapa inicial JV pudo evocar frente a la fotografía de la persona el nombre de una de las seis personas del trabajo y de ninguno de los compañeros del grupo de estimulación.

Estrategias utilizadas: Se trabajó con las estrategias de asociación, desvanecimiento de claves y aprendizaje sin error.

Para ello, se trabajó con un set de seis fotografías de personas del ámbito laboral del paciente. En un primer momento aparecían las imágenes con el nombre de la persona, luego se mostraban las mismas fotografías y se invitaba a nombrarlas ofreciendo algunas sílabas del nombre. Una vez que JV lograba nombrar a las personas de las fotografías, se procedía de la misma manera pero brindando menos sílabas. Por último, se enseñaban las fotografías sin clave. En todo el proceso se le recordaba una y otra vez que si no estaba seguro del nombre se le ofrecerían más pistas y que no queríamos que adivinara el nombre y, por otro lado, ante la mínima duda, se brindaban las claves mencionadas anteriormente para evitar el aprendizaje con error.

Este proceso se llevó a cabo a lo largo de nueve sesiones, en las que se observó a lo largo de los días mayor rapidez y una menor necesidad de sílabas como claves para la nominación de los nombres de las personas que aparecían en las fotografías. De esta manera, se trabajó con el nombre, el apellido o el apodo que utilizaba JV para nombrar a cada uno de sus compañeros de trabajo.

Una vez concluido el aprendizaje de los seis nombres trabajados, se procedió con un set de cuatro fotografías correspondientes a personas de los talleres grupales a los que comenzó a asistir JV en mayo. En este caso, eran personas desconocidas en persona por JV. Si bien se puso en marcha el mismo mecanismo de instrucción mencionado, antes de ello, se utilizó una estrategia de asociación; de esa manera, se relacionó el nombre con un aspecto físico o de la historia de la persona o la asociación de ese nombre con una persona con el mismo nombre ya conocida por JV.