Teresa Torralva - Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos

En este capítulo presentamos el caso de JV, un paciente con dificultades principalmente en la memoria producto de una encefalitis herpética. El objetivo de la rehabilitación fue disminuir sus dificultades relacionadas con la memoria en la vida cotidiana y mejorar su calidad de vida.

JV es un paciente de 53 años que nació en provincia de Buenos Aires. A corta edad perdió a su madre y quedó a cargo de su tío, quien lo crio en la zona de Monte Grande. Si bien realizó su escuela primaria con un rendimiento promedio, repitió el último grado por dificultades ajenas a lo académico. Una vez que terminó el primario, abandonó sus estudios y empezó a trabajar como envasador de detergente para un conocido de la familia. Desde ese momento y hasta la actualidad se ha desempeñado en múltiples oficios, desde verdulero, personal de limpieza y plomero hasta secretario de admisión a internación, cargo que ocupaba antes de enfermarse.

Las personas que lo conocen lo describen como una persona memoriosa antes de la enfermedad, con gran capacidad para recordar eventos y números. Asimismo, manifiestan que, si bien JV era una persona de carácter, era cordial, responsable, prolijo, organizado y lograba establecer buenas relaciones con sus compañeros de actividad, quienes lo aprecian y le demuestran mucho cariño.

JV se casó en los años noventa con su actual esposa, y fruto de este matrimonio nacieron dos hijas. Actualmente vive con su esposa y su hija menor. Previo al accidente su esposa lo describe como un compañero comprensivo y de buen carácter, determinado y gran organizador de papeles y trámites, que encuentra en su familia un gran valor y recibe de ellos un apoyo incondicional.

En marzo de 2019, mientras estaba de vacaciones en el Noroeste del país con su esposa y su hija menor, y dos días antes de emprender su regreso programado al área metropolitana de Buenos Aires, JV presentó fiebre alta de difícil manejo con antitérmico y sudoración durante toda una noche. Concurrieron inicialmente al hospital de la zona, donde no identificaron ningún foco y le indicaron seguir con antitérmico por 48 horas. Emprendieron el regreso programado al día siguiente en micro y cuando llegaron a Buenos Aires quedó internado en una clínica cercana a su domicilio; para este momento JV llevaba aproximadamente dos días con fiebre alta. Estando internado presentó una convulsión, por lo que fue ingresado a terapia intensiva, donde permaneció diez días y le diagnosticaron encefalitis viral herpética. En la imagen cerebral realizada en ese momento se informó hiperintensidad en polo temporal bilateral y región insular a predominio izquierdo (Figura 2.1). JV permaneció en el hospital durante veinte días; desde la convulsión se encontraba desorientado témporo-espacialmente, preguntaba por personas cercanas que ya habían fallecido, no recordaba eventos ni información reciente y solo reconocía a su esposa y sus hijas. No reconocía su casa ni tampoco su ropa como suya. A partir de ese mismo momento se convirtió en una persona muy sensible, lábil e insegura y empezó a angustiarse por sus dificultades de memoria.

La primera vez que JV concurrió al Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro tenía una evaluación neuropsicológica breve realizada en mayo de 2019 por otro profesional. En esta evaluación, si bien no se reportaban las pruebas administradas ni los puntajes obtenidos, se informaban dificultades predominantemente en la memoria en todas sus etapas. En septiembre de 2019, unos seis meses después del alta del hospital, ingresó al módulo de rehabilitación integral, donde al principio participó de sesiones individuales de rehabilitación neuropsicológica y de terapia ocupacional, y en mayo de 2020 sumó sesiones grupales. Durante el proceso de rehabilitación el paciente realizó rehabilitación presencial hasta enero de 2020, retomando su tratamiento por teleneuropsicología, en formato virtual sincrónico, a partir de mayo del mismo año, a raíz del Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio por la covid-19.

Realizamos una evaluación neuropsicológica a JV en octubre de 2019 con el objetivo de valorar su funcionamiento actual y establecer parte de las medidas de base para su rehabilitación. En dicha evaluación la esposa nos refiere que posterior a la encefalitis herpética el paciente no tiene recuerdos de eventos vividos en los últimos 10 años. Asimismo menciona que tiene dificultades para recordar el nombre de personas que conoció en ese período, pregunta varias veces lo mismo y olvida lo que planifica hacer. Reporta en el cuestionario de actividad funcional (FAQ, siglas en inglés de Frequently Asked Questions ) que el paciente necesita ayuda para estar al tanto de los eventos de la actualidad y para movilizarse fuera del barrio, y que tiene dificultades para recordar citas, reuniones familiares o la toma de la medicación.

En relación con lo anímico, la esposa manifiesta mayor labilidad en JV. Dicha labilidad fue observada particularmente durante la evaluación de su memoria autobiográfica, frente al recuerdo de varios eventos de su vida en la infancia.

Durante la evaluación se administraron las siguientes pruebas: Test de Acentuación de Palabras (WATBA-R), Ineco Frontal Screening (IFS), Mini Mental State Examination (MMSE), Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey, Memoria de Relatos (ML WMS-IV), Repetición de Dígitos (en orden directo e inverso), Trail Making Test parte A y B, Fluencia Verbal Fonológica y Semántica, Test de Denominación de Córdoba, Figura Compleja de Rey y Entrevista de Memoria Autobiográfica. Los puntajes brutos y la interpretación de las pruebas realizadas a JV se encuentran en la Tabla 2.1.

En la evaluación se observaron dificultades leves con predominio en la memoria y, en menor medida, en el lenguaje y el funcionamiento atencional. Sus dificultades en la memoria se encontraban en el recuerdo inmediato y, mayormente, diferido de material verbal y visual, así como en el reconocimiento, sugiriendo una capacidad de adquisición y almacenamiento alterada. Con respecto a los recuerdos sobre su vida, se evidenciaron dificultades para recordar episodios personales tanto de la adultez temprana como de la adultez reciente.

En el lenguaje se observaron dificultades en una prueba de denominación por confrontación visual y en las fluencias verbales, sobre todo frente a categoría semántica. En relación con el funcionamiento atencional, presenta una amplitud atencional levemente disminuida para estímulos supraspan, enlentecimiento y fallas en la capacidad para inhibir respuestas preponderantes en su modalidad verbal y motora.

Dentro de la evaluación para la rehabilitación se le pidió a JV completar unos cuestionarios para valorar las dificultades de atención y velocidad de procesamiento en la vida diaria. Asimismo, JV y su esposa completaron unos cuestionarios acerca de la frecuencia de diversos síntomas cognitivos asociados a las dificultades de memoria (Tabla 2.2) y del uso de ayudas externas como calendarios, agenda, GPS, entre otros, adaptados de Sohlberg y Turkstra (2011).

En el cuestionario de síntomas cognitivos tanto JV como su esposa perciben algunos síntomas con alta frecuencia de ocurrencia. Más allá de esto, se encontró una mediana discrepancia en la frecuencia con que no recordaba qué hizo el día anterior –que JV no reporta como un problema y para su esposa es un síntoma que sucede ocasionalmente dentro de la semana– y olvidaba los rostros de personas que vio una o dos veces, que JV reporta que sucede raramente y su esposa, constantemente. Es común que exista esta mediana discrepancia en los cuestionarios de síntomas entre pacientes con dificultades de memoria y sus familiares; normalmente dicha diferencia se relaciona con la misma dificultad del paciente para recordar información reciente y no recordar que alguna de las dificultades se presentó en un momento determinado. Frente a la confrontación de estas diferencias, JV acepta que posiblemente su esposa sea más precisa que él en cuanto a la frecuencia. Los síntomas que tanto JV como su esposa reportan como más frecuentes son olvidar el nombre de personas y la dificultad para llegar a un lugar al que ha ido una o dos veces, seguidos en frecuencia por no encontrar algo que guardó o algo que le han dicho.