Teresa Torralva - Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos

La atención es una función compleja que participa en la obtención y el mantenimiento de los estados de alerta, la orientación hacia estímulos, la selección de estímulos y eventos, y la regulación y dirección del pensamiento (Petersen y Posner, 2012; Rueda y cols., 2005). William James (1890) la definió de la siguiente forma: “Todo el mundo sabe lo que es la atención. Es la toma de posesión por la mente, de un modo claro y vívido, de uno entre varios objetos o cadenas de pensamiento simultáneamente posibles”. Esto quiere decir que yo puedo decidir observar algún objeto en particular, detenerme sobre un sonido (un ladrido quizás, el ruido de un electrodoméstico), cerrar los ojos y enfocarme en la sensación de mis pies en contacto con el piso o en un pensamiento en particular. Por ese período de tiempo, mediante mi voluntad, yo elegí centrar mi atención sobre un objeto, sensación, pensamiento o ruido que hace unos minutos no estaba en mi conciencia. En otras ocasiones, un ruido (una bocina por ejemplo), un objeto (un almohadón con el que juega mi hija) o una sensación externa (de que estoy tocando algo filoso) o interna (dolor de panza) puede reclamar mi atención sin que medie mi voluntad.

Existen diferentes teorías y modelos de atención que se desarrollaron con el avance del conocimiento científico. Desde modelos de percepción y atención focalizada como el de Broadbent (1958) o el de Treisman (1964), hasta el modelo de redes atencionales de Posner (en colaboración con Petersen en 1990 y 2012), de atención automática y voluntaria de Corbetta (Corbetta y cols., 2002) y muchos otros que es relevante conocer, ya que serán la base sobre la que plantearemos nuestras intervenciones. Entre los modelos más conocidos y utilizados en neuropsicología se encuentra el modelo clínico propuesto por Sohlberg y Mateer (1987, 2001) en el que distinguen distintos tipos de atención: sostenida, focalizada, dividida, selectiva y alternada. Cada uno de estos tipos de atención puede estar afectado independientemente de los otros y relacionarse con distintas regiones del cerebro. Es por esto que es importante para la rehabilitación de la atención conocer las bases neurales de esta, que nos servirán para tener un mayor entendimiento de los déficits presentados por nuestros pacientes (para más información, véase Ravizza y cols., 2009).

Con respecto a la evidencia científica relacionada con la rehabilitación de la atención, cuando se plantea únicamente como un entrenamiento atencional a través de ejercicios repetitivos, se observan resultados contradictorios. En algunos casos hay una mejora únicamente en el tipo de tarea entrenada; en otros, en tareas similares, y en otros, en alguna medida atencional relacionada, cuyo beneficio a lo largo del tiempo es aún cuestión de debate. Las recomendaciones de distintos grupos de investigación apuntan a la combinación del entrenamiento atencional y la enseñanza de estrategias metacognitivas y/o estrategias compensatorias (Cicerone y cols., 2019; Ponsford y cols., 2014). Esto permite la generalización de las estrategias enseñadas a otras situaciones y otros aspectos de la vida diaria.

Como se planteó en el libro Rehabilitación cognitiva. De la teoría a la práctica profesional (Torralva, Roca y Raimondi, 2019), para llevar adelante la rehabilitación cognitiva podemos elegir técnicas restitutivas , basadas en la teoría neuropsicológica, que tengan como objetivo entrenar algún aspecto de la función y enseñar estrategias internas que el/la paciente pueda poner en práctica, y/o técnicas compensatorias que busquen modificar el ambiente para ayudar a compensar los problemas de atención. (Para quienes quieran profundizar en estos conceptos generales de rehabilitación cognitiva, se sugiere leer los capítulos 1 y 2 de dicho libro). Cuando nos referimos específicamente a la rehabilitación cognitiva de la atención, es importante tener en cuenta algunas consideraciones: la elección de los ejercicios debe ser pensada sobre la base de qué aspecto o componente de la atención queremos entrenar, qué modalidad (visual y/o verbal) y qué posibilidades tenemos de complejizarlos, o sea, modificar el grado de dificultad. Hay que tener en cuenta que la repetición es muy importante. Por esto, siempre que se pueda, se sugiere complementar los ejercicios realizados en sesión con ejercicios para que el paciente realice por su cuenta en su casa, ya sea solo o con un acompañante o familiar que lo asista.

ML es un hombre de 43 años, casado con P y con tres hijos. En febrero de 2016 ML comenzó a presentar cefaleas frecuentes y de gran intensidad que impactaron fuertemente en su vida diaria. En el mes de abril presentó una crisis epiléptica, por lo que fue internado para la realización de diversos estudios con el fin de conocer su etiología. Se lo diagnosticó con un gliobastoma fronto-parietal derecho. Luego de realizar varios estudios adicionales, se decidió realizar una resección quirúrgica del tumor en junio del mismo año. Posteriormente realizó ocho sesiones de rayos.

En febrero de 2017 consultó en un instituto de neurociencias cogniti­vas con abordaje interdisciplinario, debido a notar diversas fallas cogniti­vas. Sus principales quejas cognitivas en el momento de la entrevista eran que se sentía más lento, le costaba prestar atención en conversaciones, especialmente cuando había muchas personas conversando al mismo tiempo, sentía que se distraía más seguido y que le costaba sentarse a leer como solía hacerlo. “Una de las cosas que más disfruto es sumergirme en la lectura de una buena novela y perder la noción del tiempo. Me molesta mucho tener que leer la misma página varias veces porque no presté atención a lo que leí”.

Su mayor preocupación, sin embargo, era el trabajo. Dos meses antes de realizar la consulta había retomado sus actividades de forma parcial. ML se desempeñaba como jefe de Compras en una PyME. Tenía a su cargo tres personas y hasta el momento del diagnóstico había tenido un muy buen desempeño a nivel laboral. Sin embargo, al reinsertarse laboralmente sintió que le costaba mucho concentrarse en el trabajo, tardaba más en terminar las tareas y se distraía reiteradas veces durante la jornada, impactando esto en la finalización de las tareas propuestas.

Las fallas cognitivas antes descriptas habían impactado también en su ánimo y su autoestima. “Un mes antes de empezar la rehabilitación casi renuncio. Realmente pensé que no iba a poder volver a trabajar. Si bien no volví de la misma forma, ya que tuve que adaptar o modificar varias cosas, lo importante es que volví y que mejoro día a día”.

Con respecto a sus antecedentes académicos, ML había estudiado la carrera de Administración de Empresas. En el momento del diagnóstico del tumor llevaba diez años trabajando en la empresa. En relación con el tiempo libre, como ya se comentó, ML disfrutaba mucho leer e ir con su grupo de amigos al club, donde hacía tanto actividades sociales como deportivas. Cuando comenzó el tratamiento ML no se encontraba tomando medicación.

La neuróloga solicitó una evaluación neuropsicológica, en la cual se describe compromiso en la atención y las funciones ejecutivas. Así, en la atención se observó una amplitud atencional disminuida, fallas en la atención sostenida y enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información. En las funciones ejecutivas se observó una afectación de la planificación, la memoria de trabajo y la capacidad de realizar varias tareas en simultáneo en pos de un objetivo mayor ( multitasking) . El resto de los dominios cognitivos evaluados se encontraba dentro de valores normales.