Teresa Torralva - Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos

Luego de una reunión inicial con ML y P, se decidió comenzar con un proceso de rehabilitación cognitiva. Cabe aclarar que, si bien se realizaron otras estrategias para la rehabilitación de las funciones ejecutivas, en este capítulo únicamente nos centraremos en la rehabilitación de los objetivos relacionados con la atención.

Así, se establecieron los siguientes objetivos iniciales:

Psicoeducación sobre el funcionamiento del dominio atencional, el impacto de los déficits en el desarrollo de actividades cotidianas y el fundamento de las estrategias de intervención.

Reducir la cantidad de distracciones en el trabajo. Se buscó que disminuyesen en 50% las distracciones diarias en el trabajo al cabo de dos meses de tratamiento.

Mejorar la atención sostenida en pos de poder retomar la lectura. Se buscó que al cabo de cuatro meses el paciente pudiese leer entre 60 y 90 minutos continuos sin mayores distracciones.

Mejorar la velocidad de procesamiento de la información , para que esto tuviera un impacto en su vida diaria y, en especial, en su capacidad para participar de conversaciones y mantenerlas. Se buscó que al cabo de cinco meses el paciente pudiera percibir una mejora del 50% en sus interacciones en conversaciones a partir de la aplicación de la técnica de Time Preassure Managemen t (TPM).

Psicoeducación:En las primeras sesiones del proceso de rehabilitación cognitiva se trabajó con psicoeducación, lo que permitió tanto al paciente como a su familia comprender en profundidad lo que le había sucedido y las consecuencias que le trajo a su vida diaria. Si bien se utilizaron cuatro sesiones iniciales para esto, la psicoeducación relacionada con la atención continuó durante todo el tratamiento.

En primer lugar buscamos que el paciente comprendiera algunos aspectos básicos del funcionamiento cerebral: los distintos lóbulos, las funciones asociadas mayormente a cada uno, el concepto del funcionamiento en redes, etc. En segundo lugar se trabajó para que comprendiera puntualmente su patología. Para esto se trabajó sobre su tipo de tumor, su ubicación y los efectos secundarios que puede tener el tratamiento de rayos sobre el funcionamiento cognitivo. En tercer lugar, nos centramos en la psicoeducación de la atención: tipos de atención, neuroanatomía, fac­tores que influyen en un adecuado funcionamiento de la atención, factores que afectan la atención, relación entre atención y funciones ejecutivas, relación entre atención y memoria, etc. Se trabajó en que ML desarrollara una mayor comprensión de los resultados de la evaluación neuropsicológica y pudiera relacionar dichos conceptos con las quejas cognitivas que identificaba en su vida diaria.

La psicoeducación es una parte fundamental de cualquier tratamiento. Con ella se busca que el paciente comprenda el porqué de cada una de las intervenciones que iremos realizando durante el proceso, a fin de que tenga mayor adherencia al tratamiento y pueda generalizar con mayor facilidad, al comprender la teoría debajo de las intervenciones. Si el paciente comprende, por ejemplo, que cuando está cansado su nivel atencional disminuye, entonces pueda anticiparse a que si intenta leer un libro a la noche probablemente le cueste más la concentración, y así elegir otro horario para leer. De esta forma, se genera una mayor conciencia de las dificultades propias de la atención y la concentración, y el paciente puede en un futuro identificar y aplicar las estrategias de forma independiente.

En la Figura 1.1 mostramos algunas de los dispositivos utilizados en las sesiones de psicoeducación de ML.

Reducir la cantidad de distracciones en el trabajo:Para comenzar a abordar dicho objetivo se confeccionó una grilla en conjunto con ML donde él pudiese identificar el tipo de distracción (externa o interna), cuántas veces durante su jornada laboral sucedían y cuánto tiempo había pasado entre distracciones. A continuación se muestra la grilla utilizada:

Se le solicitó a ML que tuviese la grilla en su escritorio durante toda su jornada laboral y que la completase diariamente. Luego de dos semanas se analizaron las causas de las distracciones, a partir de las que se establecieron las siguientes estrategias:

Modificación del ambiente: Se movió el puesto de trabajo de ML de un área común a una oficina con puerta. De esta forma, al no estar en un espacio que compartía con otras personas, evitaba distraerse cuando alguien entraba o salía o iba a la cocina, o con conversaciones ajenas. Asimismo, se recomendó que, cuando tuviese que concentrarse en algún documento o planilla, cerrara su puerta para evitar distracciones externas. “Esta fue una de las cosas que más me ayudaron. No puedo creer que no se me hubiese ocurrido antes… Creo que parar a armar un registro de qué cosas me distraían me ayudó a ser consciente de la necesidad de realizar este cambio de puesto (físico) de trabajo”.

Implementación de cuaderno de tareas/ideas: Se le solicitó a ML que comprase un cuaderno que pudiera tener en su escritorio durante su jornada laboral. De esta forma, se le solicitó que cuando identificara un distractor interno (alguna tarea pendiente, idea, algo que decirle a alguien, etc.) lo escribiera en dicho cuaderno para evitar olvidarlo y de esta forma poder concentrarse en lo que estaba trabajando.

Se trabajó sobre comprender la amplitud atencional. El análisis de la grilla que completó ML permitió establecer un tiempo promedio en el que podía concentrarse. A partir de esto, se estipularon bloques de concentración de 20 minutos con descansos de 2 minutos. Esto no fue fácil para ML, ya que él consideraba que 20 minutos eran poco tiempo y que debería poder concentrarse por períodos más prolongados. Se trabajó en psicoeducación buscando que comprendiera que forzarse a tener períodos excesivos de atención acababa teniendo consecuencias negativas, ya que se distraía mucho más, no era eficiente y esto, como consecuencia, impactaba en su autoestima. En la medida en que ML logró mantener la atención durante el tiempo establecido por varias semanas consecutivas, se incrementaron de manera gradual los bloques de concentración.

El avance/éxito del objetivo quedó establecido en función de los registros realizados por ML en la grilla presentada anteriormente. Esta fue completada una vez por mes, y las respuestas fueron comparadas entre sí. Se realizaron los cálculos en términos de porcentajes, para su correcta visualización.

Mejorar la atención sostenida en pos de poder retomar la lectura de libros:Las intervenciones para lograr este objetivo se orientaron hacia dos frentes: por un lado, se eligieron varios libros de su interés y se los organizó con base en su dificultad y su extensión. Se comenzó por el libro más corto y menos complejo, y se sugirieron bloques de lectura de 20 minutos diarios a media tarde, momento en el que ML volvía a su casa. Si bien originalmente ML leía a la noche antes de dormir, logró identificar que en ese horario se encontraba muy cansado y, por lo tanto, le costaba más mantener la atención. En la medida en que ML iba logrando los bloques de 20 minutos, se fueron extendiendo de a 10 minutos y se fue complejizando el tipo de libro que leía. “Cuando pude retomar algunos de los libros que solía leer previo al tumor, fue el momento en que me di cuenta de que las cosas iban a estar bien, que, si me tenía paciencia, de a poco volvería a ser yo”.