Teresa Torralva - Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos

Al comenzar el tratamiento, JQ presentaba síntomas cognitivos significativos: su perfil correspondía a un deterioro cognitivo multidominio, aunque con predominio de la memoria (incluidos problemas en el orden temporal de sus recuerdos) y en las funciones ejecutivas. También presentaba confabulaciones y falsas memorias.

A nivel conductual presentaba episodios de agresividad, irritabilidad y labilidad emocional. Es importante destacar que el cuadro se daba en un contexto de total anosognosia. Era notoria y significativa la irritabilidad de JQ, quien ante un comentario o situación en apariencia irrelevante respondía con agresividad, lo que dio lugar a frecuentes episodios de violencia en la vía pública. Estos síntomas han sido reportados en cuadros de intoxicación por monóxido de carbono junto con labilidad emocional, falta de empatía, impulsividad, desinhibición, puerilidad, irritabilidad y anosognosia (Reich y cols., 1983; Kumer y Agarwual, 1988).

JQ realizó sus estudios primarios y secundarios con buen rendimiento. Realizaba deporte a nivel competitivo, tenía conocimientos del inglés y del manejo de tecnología. Sus intereses se relacionaban con la música, el futbol, la gastronomía y la indumentaria.

Cuando el paciente ingresó en la institución, en 2014, se le realizó una evaluación cognitiva completa a fin de conocer su estado neuropsicológico, así como una evaluación específica de las funciones ejecutivas y la cognición social, mediante la aplicación de tests diseñados para captar de una manera más ecológica las dificultades del paciente. En la evaluación cognitiva se observaron fallas en múltiples dominios cognitivos, incluyendo severas dificultades en la memoria episódica, en el funcionamiento atencional ejecutivo, en el lenguaje y en las habilidades visuoespaciales. En lo que respecta a la evaluación de las funciones ejecutivas y la cognición social, se observaron grandes fallas en tareas de control inhibitorio y memoria de trabajo. A su vez, se evidenciaron fallas significativas en pruebas que evalúan teoría de la mente.

El perfil cognitivo de JQ correspondía con un deterioro cognitivo de grado moderado/severo, con afección en múltiples dominios cognitivos.

En 2015, luego de un año de trabajo, se volvió a evaluar al paciente, observándose una leve mejoría en el dominio atencional ejecutivo, en el lenguaje y en las praxias. Más allá de esta leve mejora en las pruebas neuropsicológicas, JQ se mostró muy irritable y agresivo durante la evaluación. Así, se debieron suspender varias de las pruebas administradas, a pedido del paciente.

Un año después, en 2016, se lo volvió a evaluar. Se observó cierta estabilidad en el perfil cognitivo. Más allá de esto, el dato más significativo fue respecto de lo conductual. En esta oportunidad, si bien presentó irritabilidad y comentarios inapropiados para el contexto de evaluación, estos fueron de menor intensidad y no se debió suspender ninguna de las pruebas evaluadas.

En 2017, en una nueva evaluación, si bien se observó una leve mejoría en pruebas de screening generales y ejecutivas, y un mejor rendimiento en la velocidad de procesamiento de la información y en la memoria verbal, el dato más significativo continuó siendo lo conductual. En esta nueva oportunidad se logró evaluar a JQ con mayor cantidad de pruebas y mostró mayor tolerancia a la situación de evaluación.

Teniendo en cuenta el resultado de las evaluaciones de estos cuatro años, resulta fundamental aclarar la importancia de las fuentes de datos que utilizamos. Esto es clave para cualquier tipo de evaluación, pero más aún cuando evaluamos funciones del lóbulo frontal. Es importante contemplar cuatro fuentes de datos principales: la evaluación cognitiva; las quejas del propio paciente; las quejas de familiares o personas significativas con quien el paciente comparte tiempo; y las observaciones conductuales del evaluador.

En pos de este objetivo, además de las observaciones conductuales en las evaluaciones, evaluamos al paciente con una escala visuoanalógica que buscaba pesquisar con mayor detalle los cambios de JQ en su día a día. Esta contó con varias preguntas que desarrollaremos más adelante. Teniendo en cuenta la presencia de anosognosia de JQ, se decidió administrar la escala a sus cuidadores, lo que se hizo al comienzo del tratamiento y a los cuatro años de comenzado este. Dichas escalas fueron adecuadas al motivo de consulta o las dificultades percibidas por sus cuidadores y familiares. Si bien lo desarrollaremos más adelante en el capítulo, se evidenciaron importantes cambios a partir de su implementación.

Pero… ¿cómo logramos esto? A continuación, detallaremos el proceso de puesta de objetivos, y de rehabilitación del paciente.

Psicoeducación tanto del paciente como de su familia (y puntualmente de sus acompañantes terapéuticos), sobre el funcionamiento ejecutivo, el reconocimiento y la expresión de emociones, y el manejo de falsas memorias.

Estimulación de la atención sostenida y selectiva para aumentar los tiempos de exposición frente a estímulos, con el objetivo de generalizar los logros hacia actividades de su vida diaria.

Entrenamiento de la memoria con técnicas de aprendizaje de nueva información a través de la música (nombres de terapeutas), y su memoria tanto procedimental como autobiográfica.

Confrontación de las confabulaciones con el concepto de falsas memorias.

A nivel exclusivo de las funciones ejecutivas se plantearon los siguientes objetivos:

Trabajar control inhibitorio , incorporando apoyaturas visuales, conteo de segundos previos a realizar una respuesta tanto verbal como conductual, ejercicios propiamente dichos de control inhibitorio, etcétera.

Registrar emociones básicas y sensaciones corporales : por medio de escalas del 1 al 10, medir cansancio, ganas de realizar sus necesidades, sensación de frío o calor, etc.

A partir de los síntomas antes descriptos y los objetivos consensuados, los acompañantes terapéuticos, que acompañaron a JQ durante muchas horas de su vida, fueron una buena opción como fuente de datos. Se crearon y administraron de manera conjunta escalas visuoanalógicas de sintomatología cognitiva que nos permitieron recabar información adicional y relevante para el caso. Estas nos facilitaron realizar un seguimiento y evolución longitudinal de los cambios, así como la incorporación y adaptación de los objetivos planteados. Se creó una escala, en la que se deben puntuar distintos ítems tipo Likert entre cero y diez, la frecuencia con la que realiza cada uno de esos puntos, siendo cero equivalente a “nunca”, y diez, a “siempre”.

En el caso de JQ, debido a la ya mencionada presencia de anosognosia, la escala fue contestada por su acompañante terapéutico. En la Figura 3.1 podemos observar dicha escala y la evolución del paciente. Esta fue administrada al comienzo del tratamiento, en 2014, y a los cuatro años de desarrollo de este, en 2018. Arrojó resultados en ítems con respecto a la memoria, la atención, el registro propioceptivo y aspectos conductuales.

En cuanto a la memoria, obtuvimos puntuaciones iguales en olvidos de acontecimientos recientes, en olvidos de acontecimientos que ocurrieron hace mucho tiempo y en olvido del lugar donde deja sus pertenencias. Sin embargo, en el olvido de algo que se dijo hace pocos minutos, observamos que al comienzo del tratamiento puntuaba 9/10 y en 2018 disminuyó su frecuencia a 6/10. También se observó un cambio significativo en el olvido de nombres de personas que ve rutinariamente, puntuando con anterioridad 9/10, y posteriormente, 4/10. Con respecto a su atención, hubo una mejora de 9/10 a 6/10 en la frecuencia de pérdida del hilo de una conversación. En el registro de emociones (teniendo en cuenta que, en este caso, a mayor puntaje mejores resultados) se observó una mínima mejora, registrando una progresión en un punto. Una de las más relevantes y significativas mejoras se dio en el registro de sensaciones básicas como el frío, el hambre o la necesidad de ir al baño, pasando de un puntaje de 3/10 a 8/10. Por último, el registro de comentarios que no sucedieron (o como lo identificamos anteriormente, confabulaciones) arrojó resultados similares. El cambio más importante se observó en la reacción de JQ de manera violenta frente a situaciones que no parecieran justificar su accionar, conducta recurrente y cotidiana que puntuaba 10/10 al comienzo del tratamiento, y que disminuyó radicalmente hasta 2/10.