Teresa Torralva - Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos

En este capítulo presentamos el caso de JV, un paciente que tuvo una encefalitis herpética que le generó dificultades predominantemente en su memoria. Presentaba tanto una amnesia retrógrada con un gradiente temporal de aproximadamente diez años como una amnesia anterógrada leve. Como características relevantes para su rehabilitación, JV era consciente de sus problemas de memoria y, lejos de deprimirlo, esto lo incentivaba a involucrarse y comprometerse con los objetivos de rehabilitación propuestos. Asimismo, el apoyo constante de su familia no solo incitaba aún más el compromiso y la motivación del paciente, sino que permitía transferir aquellas estrategias y habilidades trabajadas en sesión a su entorno cotidiano.

El objetivo final de su rehabilitación fue disminuir la frecuencia de sus olvidos en la vida cotidiana con la meta de mejorar su calidad de vida. Se establecieron objetivos específicos, relevantes para JV y medibles, tomados no solo de las quejas principales en la entrevista, sino también de la frecuencia de ocurrencia percibida por él y su familia.

En su rehabilitación se adoptó, por un lado, un enfoque compensatorio interno, aprovechando que las demás funciones cognitivas y sistemas de memoria estaban mayormente conservados. Así se implementaron la estrategia de asociación y de desvanecimiento de claves y aprendizaje sin error.

Por otro lado, se utilizó también un enfoque compensatorio externo: JV contaba con factores que predecían un buen uso de ayudas externas, ya que, previo a su encefalitis, contaba con manejo experto del celular inteligente y la utilización cotidiana de sistemas de organización en su casa y su trabajo. Así se implementaron ayudas externas, tanto de baja como de mediana complejidad, como listas de chequeo, pastillero, calendario y alarmas/recordatorios en el celular.

El proceso de rehabilitación involucró a la familia como elemento fundamental; así, colaboró con el registro de olvidos en la vida cotidiana del paciente, participó en la definición de los objetivos de la rehabilitación y apoyó en la transferencia de las estrategias a la vida cotidiana. No solo se involucró a la familia para colaborar en el proceso de rehabilitación, sino que también, dentro de los objetivos implícitos, se la acompañó, posibilitándole manejar y sobrellevar las dificultades de memoria de JV.

Por todo ello, en primer lugar, quisiéramos agradecer a JV y su familia por participar en este capítulo y compartir su experiencia. Este capítulo tampoco hubiera sido posible sin el trabajo de todo el equipo de rehabilitación de la clínica de memoria, en particular a los neurólogos cognitivos Santiago O’Neill y Noelia Pontello, y los terapeutas Laura Amatista, Daniela Arévalo, Agostina Ciampa, Claudia Múnera, Lucas Spano y Romina Pattaccini, quienes estuvieron directamente involucrados con la rehabilitación de JV.

DUBOURG, L.; Silva, A.R.; Fitamen, C.; Moulin, C.J.; Souchay, C. (2016). SenseCam: A new tool for memory rehabilitation? Revue Neurologique 172(12): 735-747.

EVANS, J.J.; Wilson, B.A.; Needham, P.; Brentnall, S. (2003). Who makes good use of memory aids? Results of a survey of people with acquired brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society 9(6): 925- 935.

SOHLBERG, M. y Turkstra, L. (2011). Optimizing Cognitive Rehabilitation . Nueva York, NY: Guilford Press.

WILSON, B. y Watson, P. (1996). A practical framework for understanding compensatory behavior in people with organic memory impairment . Memory, 4: 465-486. doi: 10.1080/741940776.

WILSON, B. (1999). Case Studies in Neuropsychological Rehabilitation . Oxford: Oxford University Press.

En este capítulo nos abocaremos a plantear un tratamiento de rehabilitación de las funciones ejecutivas de una persona adulta, a través de la ejemplificación con un caso clínico. Para esto es importante hacer una breve revisión de algunos conceptos.

Como bien sabemos, los lóbulos frontales son los encargados de mediar las conductas que nos distinguen como humanos. Integran la información del ambiente, del medio interno y del estado emocional del individuo. Entre sus muchas funciones se puede destacar el papel que cumplen en el comportamiento humano, en los procesos atencionales, en el procesamiento de las emociones, en la cognición social, en el pensamiento hacia el futuro y en lo que denominamos funciones ejecutivas (FE).

A modo de síntesis, las funciones ejecutivas son aquellas que nos permiten conocer el mundo, integrar la información cognitiva y sensorial con nuestra experiencia emocional y nuestras motivaciones internas. Podemos definirlas como un conjunto de procesos cognitivos que actúan en pos de la resolución novedosa de situaciones, para las que no tenemos un plan de resolución previo. A su vez, nos permiten anticiparnos, establecer metas, formular planes, autorregularnos, controlar impulsos e iniciar actividades. Estas funciones se pueden clasificar en frías , relacionadas con los procesos lógicos que se requieren para formular un objetivo, planificar y ejecutar las acciones necesarias para su consecución (entre las que encontramos la memoria de trabajo, el razonamiento verbal, la resolución de problemas, la planificación, la flexibilidad cognitiva, la resistencia a la interferencia, la secuenciación, la multitarea y el uso de la retroalimentación); o calientes , relacionadas con procesos emocionales asociados a la regulación del comportamiento social y la toma de decisiones (Slachevsky y Núñez-Huasaf, 2013).

Es por esto que resulta crucial rehabilitar o entrenar las funciones ejecutivas, ya que son necesarias para un adecuado funcionamiento diario y su falla puede acarrear consecuencias negativas con un alto impacto en el funcionamiento de la persona en la vida cotidiana. El proceso de rehabilitación es un trabajo multidisciplinario, en donde no solo están involucrados los profesionales tratantes de diversas áreas y el paciente, sino también su familia.

Las intervenciones se pueden clasificar, según su enfoque, en compensatorias o restitutivas. Las primeras, con foco principal en la manipulación del ambiente y el uso de ayudas externas; las segundas, enfocadas en el entrenamiento propiamente dicho de habilidades y en la utilización de ayudas internas. Si bien seleccionaremos las intervenciones según el tipo/gravedad de la alteración cognitiva, el grado de conciencia de la enfermedad, la motivación del paciente y los recursos ambientales con los que contamos (Arango Lasprilla y Parra Rodríguez, 2008), se sugiere hacer una combinación entre ambas.

JQ era un hombre de 26 años que sufrió una hipoxia por intoxicación con monóxido de carbono. Luego de semanas de internación y un coma por dos meses, JQ comenzó a evidenciar dificultades en diversos dominios cognitivos, como la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, las habilidades visuoespaciales y el lenguaje, junto con la presencia de síntomas psiquiátricos como alucinaciones y delirios.

De allí el paciente fue derivado al servicio de terapia intensiva, y durante el año siguiente realizó un tratamiento intensivo. En 2006 JQ continuó realizando sesiones de psicoterapia y de terapia ocupacional.

En 2014 JQ concurrió al Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) para la realización de un tratamiento interdisciplinario, constituido por sesiones de arteterapia, kinesiología, lenguaje, terapia ocupacional, musicoterapia y neuropsicología, así como sesiones combinadas de estas disciplinas, que el paciente prosigue en la actualidad.