Michael Hülsmann - Antibiotika in der Zahnmedizin

Das Problem der biofilmassoziierten Infektionen ist ihr notorisches Resistenzverhalten gegenüber der antimikrobiellen Therapie. Zum einen werden die im Biofilm organisierten Bakterien durch die extrazellulären polymeren Substanzen geschützt, indem die Penetration der antimikrobiellen Wirkstoffe in vor allem tiefere Areale des Biofilms verhindert wird, und zum anderen sind die im Biofilm organisierten Bakterien selbst in der Lage, bestimmte protektive Mechanismen zu aktivieren und so innerhalb der multizellulären Community resistente Eigenschaften zu entwickeln 43. Der Austausch und die Übertragung der resistenten und virulenten Gene erfolgen auf dem horizontalen Weg innerhalb des Biofilms. Der Biofilm ist in etwa 1.000-fach resistenter gegenüber Antibiotika als die entsprechenden planktonischen Bakterien 31.

Das primäre Ziel der Therapie der periimplantären Mukositis ist die Beseitigung der klinischen Entzündungszeichen. Die Effektivität der Therapie wird an der Reduktion oder der Elimination der Blutung auf Sondierung als Schlüsselparameter in der Bewertung der periimplantären Gesundheit gemessen 47.

Die Therapie der periimplantären Mukositis impliziert die Beseitigung des bakteriellen Biofilms durch manuelles Debridement in einem nichtchirurgischen Verfahren. Verschiedene alternative oder adjuvante Maßnahmen dazu sind beschrieben worden: das Air-Polishing (Glycinpulver), die Anwendung der Ultraschallscaler, die antiseptischen (Chlorhexidindigluconat [CHX], Phosphorsäure) und die antibiotischen Mittel (lokal und systemisch). Die klinische Effektivität der alternativen und adjuvanten Therapiemaßnahmen zum manuellen Debridement kann basierend auf der systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Schwarz et al. nicht signifikant verbessert werden 11.

Die mechanische Beseitigung des bakteriellen Biofilms mit oder ohne zusätzliche Maßnahmen führt bewiesenermaßen zur Reduktion der Entzündungszeichen. Eine vollständige Heilung der periimplatären Mukositis kann nicht immer vorhersehbar erzielt werden. Vor diesem Hintergrund werden die Optimierung der häuslichen Mundhygiene, die Etablierung einer professionellen Zahn- und Implantatreinigung und einer Implantatnachsorge als Standard im Management der periimplantären Mukositis definiert 10.

Die Periimplantitis kann prinzipiell nichtchirurgisch und chirurgisch therapiert werden. Zwecks Keimreduktion und Chronifizierung sollte einer chirurgischen Therapie immer eine nichtchirurgische vorausgehen.

Das manuelle Debridement führt in der nichtchirurgischen Therapie nur eingeschränkt zur Besserung. Alternative oder adjuvante Maßnahmen werden auch hierzu empfohlen 11. Es ist evident, dass die Anwendung des Er:YAG-Lasers und des glycingestützten Air-Polishings sowie der adjuvante Einsatz lokaler Antibiotika mit kontrollierter Freisetzung (einmalige Anwendung von Doxycyclin), von CHX-Chips und antimikrobieller photodynamischer Therapie zur Reduktion der Entzündungsparameter führen 48.

Die Problematik bei der nichtchirurgischen Therapie der Periimplantitis besteht oft in der erschwerten Entfernung des Biofilms von der Implantatoberfläche aus den tieferen Taschenarealen. Wird das Therapieziel auf diese Weise nicht erreicht, sollte vor allem bei der fortgeschrittenen Periimplantitis frühzeitig eine chirurgische Therapie eingeleitet werden 11,49.

Die Ziele einer chirurgischen Therapie der Periimplantitis bestehen in der Beseitigung der Entzündungszeichen, in der Reduktion der Sondierungstiefen und der Stabilisierung des periimplantären Knochenniveaus 47.

Die chirurgische Therapie umfasst das resektive, das augmentative und das kombinierte Behandlungsprotokoll 48,50–54. Die Indikation zum jeweiligen Verfahren wird in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren, wie z. B. der Implantatregion (ästhetische/nicht ästhetische Zone), dem Implantatdesign und der Oberfläche, der periimplantären Defektmorphologie, aber auch der allgemeinen Patientengesundheit, dem Mundhygienestatus oder den Kosten, gestellt.

Auch in der chirurgischen Therapie der Periimplantitis ist die Biofilmentferung von den exponierten Implantatoberflächen im Anschluss an die vollständige Entfernung des Granulationsgewebes essenziell. Mittels resektiver Therapie mit apikalem Verschiebelappen kann vor allem in der nicht ästhetischen Zone eine Reduktion der Sondierungstiefen und der Blutung erzielt werden. Die Effektivität einer Lappenoperation ist jedoch bei modifizierten bzw. rauen Implantaten deutlich geringer als bei Implantaten mit einer glatten Oberfläche 50.

In der augmentativen Therapie können Eigenknochen 55, xenogene 56–58oder alloplastische Knochenersatzmaterialien 59oder Titangranulat 60,61mit oder ohne Membran (resorbierbar/nicht resorbierbar) zum Einsatz kommen. Vor allem bei intraossären periimplantären Defekten und bei moderat rauen Implantatoberflächen konnten bisher sehr gute klinische Langzeitergebnisse durch augmentative, d. h. rekonstruktive Therapieverfahren erzielt werden 62,63.

Die kombinierte chirurgische Periimplantitstherapie ist bei fortgeschrittenen Knochendefekten mit komplexer Morphologie indiziert 64( Abb. 3). Die Kombination augmentativer Verfahren mit der Implantoplastik, die am suprakrestalen Implantatanteil vorgenommen wird, zeigt nach einem Beobachtungszeitraum von 7 Jahren eine hohe Effektivität 48,65.

Abb. 3a bis h Falldokumentation mit Zustand nach Implantation und lateraler Augmentation alio loco: a) klinische Ausgangssituation mit Fistelung vestibulär in der Region 12; b) klinische Parameter (PI=Plaque Index 1-3, ST=Sondierungstiefe, MR=Mukosarezession, KM=keratinisierte Mukosa, BOP=Bleeding on probing, SUPP=Suppuration); c) radiologische Ausgangssituation mit initialem periimplantären Knochenabbau; d) operativer Zugang; e) Defektdarstellung nach Entfernung des periimplantären Entzündungsgewebes; f) Defektaugmentation mit einem Gemisch aus Eigenknochen und xenogenem Knochenersatzmaterial; g) Kollagenmembran; h) das aus dem Gaumenbereich entnommene Bindegewebstransplantat (BGT).