Heinz Rüegger - Über selbstbestimmtes Sterben

Das ändert freilich nichts daran, dass unser Leben endlich ist und auf den Tod zuläuft. Der Philosoph Martin Heidegger hält darum etwas ganz Elementares fest, wenn er menschliche Existenz als ein »Sein zum Tode« oder ein »Vorlaufen zum Tode« versteht – und dies keineswegs erst im Blick auf die Sterbephase am Ende des Lebens, sondern grundsätzlich im Blick auf das ganze Leben. 3

Sterben als fremdverfügtes Schicksal

Dabei ist zwischen Sterben und Tod zu unterscheiden, auch wenn diese Begriffe oft gleichgesetzt oder gar miteinander verwechselt werden. Von der Logik der Sprache her ist der Tod ein Zustand des Totseins, also des Fehlens von Leben in seiner psycho-physischen Dimension. Sterben hingegen ist eine Phase des Lebens, und zwar diejenige Phase am Ende des Lebens, in der sich der bevorstehende Tod abzeichnet und in der er schließlich eintritt.4

Die Wirklichkeit des Todes ist jenseits aller irdischmenschlichen Erfahrung und entzieht sich der aktiven Gestaltung durch die Betroffenen. Sie ist deshalb auch unabhängig vom geschichtlich-kulturellen Wandel. Im Tod sind alle zu allen Zeiten gleich. Anders verhält es sich mit dem Prozess des Sterbens. Wie sich dieser vollzieht, hängt von vielerlei individuellen und geschichtlichen Faktoren ab: von bestehenden Erkrankungen, von den Möglichkeiten und Angeboten medizinischer Intervention, von der mitmenschlichen Begleitung und Pflege, von den örtlichen Gegebenheiten und von der Art, wie Menschen Leben und Sterben interpretieren und sich diesen gegenüber verhalten. Insofern ist das Sterben von Menschen vielfältig, und die diesbezüglichen Erfahrungen verändern sich im Verlauf der geschichtlich-kulturellen Entwicklung. Man kann durchaus sagen, dass unterschiedliche Zeiten und Kulturen jeweils ihren eigenen typischen Stil des Sterbens entwickeln.5

Wie unterschiedlich die menschliche Sterblichkeit in verschiedenen Kulturen und Zeiten auch interpretiert worden ist, in einem zentralen Punkt deckte sich die Erfahrung von Menschen bis in die jüngste Vergangenheit: Sterben zu müssen und dem bevorstehenden Tod ausgesetzt zu sein war Inbegriff eines fremdverfügten Schicksals, gegen das die Betroffenen nichts ausrichten konnten. Es zwang sie in eine passive Rolle, in der sie sich nur ergeben in das fügen konnten, was ihnen widerfuhr. Der Tod wurde erfahren als eine »Schicksalsmacht, der wir zwar mit allen Fasern unserer Existenz zu entfliehen suchen, der wir aber letztlich doch nicht entkommen können«.6

Diese Erfahrung rückt etwas für das menschliche Selbstverständnis seit Urzeiten Zentrales ins Bewusstsein: dass das Leben begrenzt ist, und zwar durch Grenzen, die der Mensch in der Regel nicht selbst zieht, sondern auf die er stößt als eine nicht selbst gesuchte Widerfahrnis. Der Tod kommt, stößt dem Menschen zu, er holt ihn, wie das in der Kunstgeschichte immer wieder mit der Gestalt des Sensenmanns zum Ausdruck gebracht wurde.7 In solchen Grenzen begegnet dem Menschen eine Macht, über die er nicht verfügt, die ihn übersteigt, die aber seinem Leben einen Horizont und möglichen Sinn gibt. Vor diesem Horizont weiß sich der Mensch auf etwas Größeres bezogen, dem er nur in der Haltung des Zulassens und Geschehenlassens gerecht werden kann.

Der Tod und das ihn herbeiführende Sterben entzogen sich menschlicher Verfügungs- und Entscheidungsgewalt, außer bei Opfern von menschlicher Gewalt. Es war das Schicksal, das zuschlug, oder der Herr über Leben und Tod, der bestimmte. Und es war der Part des Menschen, sich ins Unvermeidliche zu fügen und die eigene Ohnmacht angesichts des bevorstehenden Todes auszuhalten.

Medikalisierung des Sterbens

Mit dem Aufkommen der naturwissenschaftlich orientierten Medizin vollzog sich ein folgenschwerer Bruch: Sterben und Tod wurden nun als etwas verstanden, das von natürlich-biologischen Parametern abhängt und in das grundsätzlich medizinisch eingegriffen werden kann. Damit war der Weg in die Medikalisierung des Sterbens beschritten.8 Sterben wurde pathologisiert und zu einem Thema der Medizin; es wurde zu einem Problem, gegen das mit medizinischen Mitteln – auch wenn diese anfänglich noch sehr beschränkt waren – angekämpft werden konnte.

Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften gibt kritisch zu bedenken: »Die technisch unbegrenzt scheinenden Möglichkeiten haben einen Teil der in der Medizin Tätigen dazu verführt, gewagte Zukunftsszenarien zu entwerfen. Diese bewerten Krankheit und Tod nicht mehr als unbesiegbar, sondern stellen sie nur noch als ein technisch ungelöstes Problem dar. [...] Über Limitierungen im Sinne des vernünftigerweise Machbaren wird auf allen Seiten nur zögernd nachgedacht.«9

Dank den Fortschritten der medizinischen Entwicklung in den letzten Jahrzehnten sind wir heute in einer Situation, in der der Medizin ein eindrückliches Arsenal an Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung steht, um Patienten, die früher unweigerlich ihren lebensbedrohenden Krankheiten erlegen wären, erfolgreich zu behandeln. Das heißt nicht unbedingt, dass eine Heilung möglich ist; in vielen Fällen können Patientinnen aber durch entsprechende Maßnahmen mindestens am Leben erhalten, ihr Sterben verhindert und ihr Tod hinausgeschoben werden. Patienten am Lebensende befinden sich aus medizinischer Sicht selten in einer Situation, in der keine Behandlung mehr möglich ist. Praktisch in jeder Situation gibt es inzwischen medikamentöse und technische Möglichkeiten zur Lebenserhaltung bzw. -verlängerung. Grenzen der Machbarkeit verschieben sich immer mehr.10

Eindrücklich zeigt sich diese Entwicklung am Beispiel der Altersstruktur von Dialysepatienten. Die über 75-Jährigen bilden heute die größte Gruppe, die mit der Dialysebehandlung beginnt. Entsprechend hat sich der Anteil alter Menschen, die nur dank eines Nierenersatzverfahrens weiterleben, innerhalb von zehn Jahren verdoppelt. Ein anderes Beispiel ist der Ersatz von kranken Herzklappen. War zuvor die Sterblichkeit von über 80-Jährigen bei einem chirurgischen Klappenersatz sehr hoch, weshalb der Eingriff nur sehr zurückhaltend durchgeführt wurde, bietet sich nun der risikoarme Ersatz mittels Katheter-Technik an. Hohes Alter ist dabei kein Hinderungsgrund mehr. Die meisten Menschen sterben aktuell nach mehr oder weniger umfangreichen medizinischen Interventionen. In der westlichen Welt mit ihrem modernen Gesundheitswesen wird man es nur noch selten mit einem von technischer Intervention gänzlich unbeeinflussten Sterben zu tun haben.11 Der Schlussbericht zu den 33 Forschungsprojekten des Nationalen Forschungsprogramms »Lebensende«12 (NFP 67) hält fest, dass so etwas wie ein »natürliches Sterben«, d.h. ein von medizinisch-technischen Interventionen unbeeinflusster Krankheitsverlauf, der von sich aus zum Sterben führt, unter den heutigen Bedingungen unseres Gesundheitssystems kaum mehr eine mögliche Orientierungsgröße darstellt.13

Das hat zur Konsequenz, dass Krankheitsverläufe am Lebensende in immer höherem Maße in vielfältige und oft komplexe Entscheidungssituationen führen. Denn »je mehr Behandlungsmöglichkeiten für Schwerkranke und Sterbende aufgrund des wissenschaftlichtechnischen Fortschritts […] zur Verfügung stehen, desto häufiger sind Entscheidungen zu treffen, die das Sterben beeinflussen. Heutzutage gehen den meisten Todesfällen, die für Ärztinnen und Ärzte nicht unerwartet eintreten – sogenannte ›nicht plötzliche und nicht-unerwartete Todesfälle‹ –, medizinische Entscheidungen voraus, die eine Verkürzung der verbleiben den Lebenszeit in Kauf nehmen oder sogar beabsichtigen«.14 Im Jahr 2013 wurden von den Ärzten, die einen Totenschein ausfüllten, 71% der Todesfälle in der Schweiz als erwartet bezeichnet und 82% davon (58,7% aller ausgewerteten Todesfälle) als Folge einer bewussten Entscheidung angesehen.15 Solche Entscheidungen sind also nichts Außergewöhnliches mehr. Aufgrund der vielen Möglichkeiten moderner Medizin, das Sterben gezielt hinauszuzögern, sind sie sogar meistens unausweichlich. Dabei ist zu bedenken, dass unter den Bedingungen eines modernen Gesundheitswesens auch der Verzicht auf jeglichen Eingriff eine medizinische Entscheidung darstellt.16 So oder so, die Medikalisierung des Sterbens hat dazu geführt, dass Sterben »zu einem Prozess unentwegten Entscheidens«17 geworden ist. Man muss sich klarmachen, was für ein kulturgeschichtlicher Paradigmenwechsel sich damit vollzogen hat: Während Jahrhunderten gab es nur eine Situation, in der das Sterben mit dem eigenen Entscheiden zum Sterben verbunden war: der Suizid (oder »Selbstmord«, wie man früher sagte). Und der galt als Sündenfall par excellence, den die Gesellschaft mit allen möglichen rechtlichen, sozialen und religiösen Verboten und Tabus zu verhindern suchte. Was so während Jahrhunderten streng vermieden werden musste, das Zusammenfallen von Sterben und Entscheid zum Sterben, das wird quasi »über Nacht« zum geforderten Normalfall:18 Selbstbestimmtes Entscheiden über das eigene Sterben wird vom Gesundheitssystem dem sterbenden Individuum abgefordert – allermeist zwar nicht im Hinblick auf einen potenziellen Suizid, wohl aber als Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen, als bewusste Entscheidung, das Sterben nicht mehr zu verhindern, sondern zuzulassen, obwohl man es in vielen Fällen durchaus noch durch medizinische Intervention hinausschieben könnte. Es geht letztlich da rum, dass nicht einfach gestorben wird, sondern »sterben gelassen« werden muss.19