Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

Sarah Curtis e Ian Jones (1998) sostienen que los investigadores debemos pensar nuevas posibilidades para conceptualizar y operacionalizar las relaciones entre salud, lugar y espacio reconociendo su complejidad, la multiplicidad de los lugares/territorios, las historias y relaciones que allí ocurren y los impactos que estas relaciones tienen en los resultados de salud de las poblaciones. De esta manera, concluyen que en vez de buscar la gran teoría para explicar el papel del lugar explicando las inequidades en salud, los investigadores deberían utilizar marcos teóricos interconectados para dar cuenta de estos efectos del contexto en la salud de las poblaciones. En geografía médica señalan que ha habido una prevalencia de estudios centrados en la estructura (el ambiente) y no en las poblaciones y sus conductas, que si bien han permitido correrse de la culpabilización de las conductas de las personas y mantener así una mirada en los factores macroestructurales, descuidaron detenerse en las perspectivas que los propios pobladores tienen respecto a sus lugares, porque los contextos sociales son claves para entender las inequidades en salud desde la perspectivas de los afectados.

En tal sentido, en el campo de la salud colectiva el papel asignado a las lógicas territoriales como condición sine qua non para afrontar las desigualdades toma insumos de la epidemiología crítica que muestran la ingenuidad y simplicidad de los programas que se implementan descontextualizados de lo que allí sucede, que recortan la complejidad, lo simbólico, lo relacional (Menéndez, 2003, 2017). Sostiene Hugo Spinelli (2016: 155) que hay dos lógicas que no dialogan, la de los programas y la del territorio: “La lógica de los programas es funcional a cuatro cuestiones: las fuertes desigualdades sociales; los bajos niveles de ciudadanía; las bajas capacidades de gobierno en los funcionarios del Estado a nivel local, regional y nacional; y los obstáculos epistemológicos de los egresados universitarios para entender el juego social”. Añade este autor que desde esta posición los programas son concebidos como respuestas a reduccionistas diagnósticos técnicos que son generados por organismos internacionales en los que se pierde la inclusión de aspectos relacionados con acciones intersectoriales, modos de vida, dinámica de la gestión social de los problemas, por ejemplo.

En definitiva, los insumos de las ciencias sociales fueron centrales para identificar y reconstruir las lógicas territoriales (siempre difusas, inacabadas, cambiantes) que marcaban un sello distintivo derivado de su especificidad histórica, que muestra cómo la desigualdad opera en concreto diferencialmente para cada grupo social, y que estos grupos responden de acuerdo con valores, posibilidades, sentidos y significados asignados a sus vidas, expectativas de futuro, formas de cuidado, resistencias, experiencias en búsquedas de dignidad en contextos de máxima adversidad. Por supuesto que el punto de partida para entender estas dinámicas materiales y simbólicas, la red de relaciones sociales que establecen y sus restricciones está dado por las estructuras responsables de generar estas condiciones, que serán abordadas en el capítulo de Mariano Treacy.

Si bien es un estudio de las ciencias sociales, al abordar las desigualdades en el cáncer 4–una enfermedad recortada como tal por la biomedicina– necesitamos orientaciones específicas sobre cómo mirar esta parte. Tomamos tradiciones de la epidemiología social contemporánea por el foco en explicar cómo ocurren las desigualdades en salud e inequidades. Krieger (2011) menciona tres corrientes principales que iremos describiendo brevemente a partir de los desarrollos de esta autora.

La primera es la teoría psicosocial que intenta responder la observación de por qué aunque las personas de una misma población estén expuestos a los mismos gérmenes, algunas se enferman y otras no. Aunque esta teoría comienza en la década de 1920, se va refinando en las décadas que siguieron con estudios sobre enfermedades cardiovasculares y cáncer. En los años 60 surge la hipótesis de las redes de causalidad con las metáforas de dos arañas: una biológica y otra social. John Cassel (1974) vincula la vulnerabilidad a la enfermedad con el estrés físico y psicológico, y analiza cómo estos factores psicosociales afectan la susceptibilidad. Entre los factores psicosociales que identifica esta corriente están las jerarquías, la desorganización social, el cambio rápido, el estatus marginal en la sociedad, el aislamiento social, el duelo. También existen “amortiguadores” de estas susceptibilidades, como el soporte social.

Desde esta teoría se argumenta que el ambiente social afecta la susceptibilidad a través de la función endocrina, cambiando la atención de una etiología específica a una susceptibilidad general que depende de las exposiciones previas, y mantiene que es más efectivo fortalecer los soportes sociales que evitar la exposición a estresores. A partir de este trabajo de Cassel empezaron a proliferar estudios en este campo: psiconeuroendocrinología, psicoinmunología, biopsicosocial, etc., con nuevos desarrollos que sostienen que tales estresores pueden ser directamente patogénicos, no solamente afectar susceptibilidades. En consonancia con estos desarrollos se afianza la perspectiva del curso de la vida, que advierte que el estado de salud de una persona a cualquier edad refleja no solo las circunstancias actuales sino las circunstancias de vida previa, desde la concepción y el desarrollo intrauterino; mientras que otros factores protectores potencian las susceptibilidades, como los desarrollos relativos a conceptos como el de capital social y cohesión social. En definitiva, sostiene Krieger (2011) que esta perspectiva dirige el interés a las respuestas endógenas biológicas de las interacciones humanas, pero presta escasa atención (teórica y empírica) a quiénes y qué generan estos factores “protectores” o “de riesgo”, así como tampoco a cómo esta distribución es configurada por las políticas sociales y económicas.

Con orígenes marxistas, un segundo marco teórico de la epidemiología social emerge promoviendo un análisis materialista de la salud que se centra en la producción social de la enfermedad y en la economía política de la salud. Sumamente crítico de las teorías de los estilos de vida con el énfasis en la responsabilidad individual y la libertad de elegir, este tipo de análisis explícitamente subraya el papel de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad en el orden económico y político, incluyendo las barreras estructurales para que las personas puedan tener vidas saludables.

Les otorga prioridad a los procesos de acumulación del capital por sobre las necesidades humanas que afectan la salud y su reproducción desde el Estado, produciendo concentración de riqueza y desigualdad. Analizan quiénes se benefician de las políticas y a costa de qué, así como el impacto de las políticas sociales reforzando este proceso. Sostienen que las instituciones políticas y económicas crean, refuerzan y perpetúan los privilegios económicos y sociales, siendo las desigualdades sociales las raíces fundamentales o causas de las desigualdades en salud. Esta corriente pone el eje en políticas de redistribución del ingreso, de recursos, de poder, que permitan reducir la pobreza y las desigualdades. Pero a pesar de las contribuciones para identificar los determinantes sociales y determinaciones operando sobre las poblaciones y los responsables concretos, la producción social de la enfermedad no aporta demasiado para poder delimitar qué es lo que estos determinantes están definiendo. El papel para dar cuenta de lo biológico de la salud es débil, a diferencia de otros marcos epidemiológicos. Tampoco permite pensar qué intervenciones de la salud pública se necesitan para acortar las desigualdades en salud más allá de asegurar condiciones de vida dignas.