Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

El desarrollo, actualmente en curso, de un marco teórico que tenga como base la noción de vulnerabilidad, tiene como pretensión producir “saberes mediadores”, que, sin despreciar las contribuciones positivas de la epidemiología (y de otras ciencias de la salud), puedan aproximar sus concepciones a la aprehensión de situaciones sociales determinantes de la epidemia y de sus posibilidades efectivas de control. La epidemiología nos puede mostrar quién, dónde y cuándo está, o podría estar, más involucrado en situaciones de riesgo para la salud. Pero para poder entender por qué y trazar caminos para intervenir sobre ese proceso también resultan necesarios saberes mediadores, síntesis en las cuales los aspectos políticos, éticos, culturales y psicoafectivos puedan mostrarse en la concretitud de su complejidad social […] la vulnerabilidad puede ser definida como una síntesis comprensiva de las dimensiones comportamentales, sociales y político-institucionales implicadas en las diferentes susceptibilidades de individuos y grupos poblacionales con un daño a la salud y sus consecuencias indeseables (sufrimiento, limitación y muerte).

Los desarrollos sobre determinantes, determinismos y determinaciones, aunque resultan cruciales para mostrar el impacto concreto de las estructuras en otros niveles como los cuerpos, contienen un componente epidemiológico en niveles que no abordamos en este estudio. Ello presenta la segunda fricción con la que tenemos que lidiar en la combinación de teorías que realizamos. Más que dar cuenta de determinantes, determinismos o determinaciones, cuando usamos estos conceptos ellos actúan como paraguas dentro de premisas asociadas a los desarrollos teóricos que les dieron origen, pero en el análisis empírico adoptamos teorías de las ciencias sociales de menor alcance pero que nos permiten dar cuenta de lo micro con mayor precisión. De este modo, por ejemplo, podemos pensar en influencias, sin opacar la clave central interpretativa que tomamos, al priorizar la búsqueda de significados locales, pero en formaciones dinámicas que van configurando y transformando continuamente los mundos sociales y simbólicos (Cohen, 2001), nunca completamente cerrados.

Los grupos sociales en sus propios contextos sociohistóricos, políticos y ecológicos constituyen comunidades, cuyas improntas son específicas y, aunque se traducen de niveles mayores, no están completamente definidas, por lo menos no en todas sus partes ni expresiones. El interés en campo estuvo dado por conocer y reconocer estas distintas lógicas en los territorios permeando prácticas sociales de reproducción cotidiana de distintos grupos bajo condiciones de alta vulnerabilidad social, ambiental, económica, sanitaria en contextos de exclusión, identificando cómo actúan sobre los procesos de salud y enfermedad de estas poblaciones. Por la complejidad de este tipo de contextos elegimos en un primer momento un tipo de enfoque (etnográfico y colaborativo) que nos permitió no estructurar las indagaciones, intentando dar cuenta del modo en que nuestros interlocutores conciben, viven y asignan sentidos a sus prioridades.

No es la intención de este libro formular otra definición [de comunidad] sino que se propone seguir el consejo de Wittgenstein y buscar más que un significado léxico, uno en uso.

Anthony Cohen

Son vastos los enfoques que vienen abordando las desigualdades en los territorios. En trabajo social existe una amplia tradición de abordajes sobre el tema que, como marca Adriana Clemente (2012), tanto en el país como en la región latinoamericana viene siendo construida como objeto de conocimiento y de intervención por lo menos desde la década de 1950. Javier Bráncoli (2012: 101) aporta: “La centralidad de lo «comunitario» [es] el principal desafío y aporte de nuestra disciplina”. Este autor nota que existe una larga trayectoria de organización comunitaria en nuestro país, siempre en transformación de acuerdo con períodos y contextos, y llama a evitar “pensar lo comunitario como una teoría de los débiles, como un lugar de tutela permanente […] comunidades que se fundan sobre participación real tienen como punta de partida una experiencia común” (108). En este sentido, Ana Arias (2010) advierte que estas construcciones sobre comunidad son particularmente relevantes para ver la forma en que se piensa la pobreza.

Estas líneas de investigación e intervención que reformulan para nuestro contexto conceptos como el de pobreza persistente tal como lo desarrollan Adriana Clemente (2012), Javier Bráncoli (2010) y Andrea Echeverría (2008) examinando educación, desigualdades y comunidades; Ana Arias (2010) con el foco de lo comunitario en las políticas sociales y el territorio, Martín Ierullo (2015) y sus análisis de los comedores en las comunidades son solo algunos de los que podemos mencionar que impregnaron este enfoque. 3

Mirando ya qué pasa específicamente en el campo de la salud y la enfermedad en contextos de alta vulnerabilidad, una disciplina que se viene produciendo también desde los territorios es la geografía. Alice Sverdlik (2011) argumenta que la literatura en este tema se concentra esencialmente en las enfermedades infectocontagiosas (enfermedades transmisibles), pero que las personas de estos lugares padecen también enfermedades no comunicables (crónicas) como cáncer, hipertensión, infartos, diabetes, que los llevan a tener una doble carga de enfermedad. La interrelación entre los determinantes de la salud, el medio ambiente físico y social y la accesibilidad viene siendo estudiada desde técnicas como georreferenciamientos, que miden y muestran la incidencia que tiene la vulnerabilidad y la exclusión social en las inequidades de salud considerando temas como el acceso al agua potable, la polución, la vivienda, etc. Específicamente, los desarrollos metodológicos y teóricos en la década de 1990 hicieron resurgir el interés en el papel del lugar (físico y social) y el ambiente, impactando en la salud de las poblaciones.

La llamada “nueva salud pública” habla de las influencias estructurales y del medio ambiente en la salud y en las razones de las inequidades en salud más que en las expresiones (Susser y Susser, 1996), consolidando la necesidad de marcos de abordaje de la geografía médica. Dentro de la tradición de estudios de la geografía médica, viene consolidándose desde los últimos años una subespecialidad denominada “geografía de las inequidades en salud” (Curtis, 2004; Smyth, 2008) que ha producido abundante evidencia sobre el papel del contexto en la explicación de tales inequidades. En el interior de esta subespecialidad prevalecen debates con el énfasis en discutir si las inequidades geográficas en salud pueden ser mejor explicadas desde la composición o bien si el contexto también tiene un peso significativo en las variaciones que existen en la salud. Sally Macintyre, Anne Ellaway y Steven Cummins (2002) sugieren, a través de su marco teórico, empezar a medir y conceptualizar las influencias del área y del vecindario en la salud, haciendo una jerarquía extendida de las necesidades humanas, que incluyen elementos físicos y sociales del lugar (acceso al agua potable, saneamiento, etc.), algunos de los cuales afectan la salud directamente, mientras que otros tienen una relación más indirecta en la salud (como las redes, el capital social, las oportunidades para la recreación, etc.).

Las discusiones de este tipo de estudios permiten analizar qué características del contexto pueden afectar directamente los resultados específicos de salud, llegando a un consenso según el cual el contexto y la composición de las poblaciones se implican mutuamente: los lugares hacen a la gente y la gente hace a los lugares. Los asentamientos informales en las grandes urbes y el impacto que tienen en la salud de los residentes han sido estudiados en todas partes del mundo, mostrando la relación que existe entre el lugar de residencia y las probabilidades de enfermar, de tener una menor calidad de vida, una menor expectativa de vida, etc., que producen las inequidades en su salud que a su vez son acentuadas y reproducidas por un sistema sanitario que interviene menos y de peor manera en estos contextos, llevando una medicina pobre para pobres que les niega a estos residentes tener mejoras en determinados aspectos de su salud en los que las intervenciones son efectivas para otros grupos poblacionales.