Dagmar Fenner - Selbstoptimierung und Enhancement

4) Integratives Krankheitsmodell für die Therapie-Enhancement- Unterscheidung

Insbesondere in dem für die Enhancement-Debatte relevanten medizinischen Kontext vermag das objektive biostatische Krankheitsmodell am meisten zu überzeugen: Krankheit als wissenschaftlicher BegriffGesundheitwissenschaftlicher/lebensweltlicher Begriff ist im Wesentlichen eine Störung („disorder“) speziestypischer normaler physischer oder psychischer Funktionen, die zumindest im physisch-organischen Bereich relativ wertfrei auf der Grundlage statistischer und biomedizinischer Erkenntnisse beschreibbar sind (vgl. SchrammeSchramme, Thomas 2013, 10). Es lassen sich aber NaturalismusGesundheitnaturalistisches Konzept und NormativismusGesundheitnormativistisches Konzept prinzipiell vereinbaren und die von den drei Krankheitsmodellen hervorgehobenen Aspekte sinnvoll in einem integrativen KrankheitsmodellGesundheits-/Krankheits-Modelleintegratives kombinieren, das Offenheit und Spielräume eingesteht (vgl. LenkLenk, Christian, 226f.; 230f.): Der objektive Aspekt einer empirisch feststellbaren funktionalen Störung oder Abnormität als eindeutiger Hinweis auf eine Krankheit muss zwar unbedingt vorhanden sein und spielt somit eine zentrale Rolle, reicht aber allein nicht aus. Vielmehr muss diese pathologische Abweichung zusätzlich das subjektive Wohlbefinden vermindern oder die Verwirklichung subjektiver wichtiger Lebensziele oder Einhaltung gesellschaftlicher Normen behindern. Kritiker der Gesundheits-Krankheits-Unterscheidung wenden allerdings ein, insbesondere im psychischen Bereich gebe es keine klare Grenze zwischen voller und eingeschränkter Funktionsfähigkeit der psychischen Funktionen bzw. zwischen optimalem Wohlergehen und schwerer Beeinträchtigung, konkret etwa zwischen Vergesslichkeit und schwerer Demenz oder zwischen Niedergeschlagenheit und krankheitswertiger Depression (vgl. SynofzikSynofzik, Matthias 2006, 38/Walcher, 57ff.). Tatsächlich sind Krankheit und Gesundheit insofern graduierbare Phänomene, als es ein Kontinuum zwischen leichten bis schweren Krankheiten oder Störungen gibt und Gesundheit jenseits medizinischer Indikation auf einer nach oben hin offenen Skala steigerbar ist. Das Fehlen einer absoluten und trennscharfen Grenze beweist jedoch keineswegs die Unhaltbarkeit des Krankheitsbegriffs, da auch viele andere Begriffe wie „Kunst“ oder „Religion“ im Bereich sozialer bzw. institutioneller Tatsachen weder aufgrund von Grauzonen noch ihrer Abhängigkeit von gesellschaftlichen Werten verabschiedet werden müssen. Würde man aber wie im subjektivistischen Wohlbefindens-Modell nur einen MaximalbegriffGesundheitMinimal-/Maximalbegriff einer Gesundheit als vollkommenen Idealzustand gelten lassen und einen medizinischen Minimalbegriffbzw. negativen Begriff von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit ablehnen, wären alle Menschen krank und die in der Medizin erforderliche Krankheits-Gesundheits-Unterscheidungen unhaltbar. Auch könnte es wie gesehen einer Medikalisierung Vorschub leisten, wenn Krankheit ausschließlich über ein subjektives Leid oder das Nichtbewältigen interner oder externer Anforderungen definiert würde.

Unabhängig von der Enhancement-Debatte ist also eine Grenzziehung von Krankheit und Gesundheit in einem deskriptiven Sinn sehr wohl möglich und hat sich in der Praxis bewährt: Nicht nur im solidarisch finanzierten medizinischen Gesundheitssystem, sondern in zahlreichen anderen gesellschaftlichen Handlungsfeldern wie der Rechtsprechung oder dem Absenzensystem der Arbeitswelt ist eine einigermaßen klare Bestimmung pathologischer Zustände unverzichtbar. Diese deskriptive Krankheits-Gesundheits-Unterscheidung bildet eine hinlänglich solide Basis, um Therapie und EnhancementTherapie-Enhancement-Unterscheidung voneinander abzugrenzen und einen Strukturwandel im Medizinsystem von einer kurativen hin zu einer wunscherfüllenden oder Enhancement-Medizin mit unterschiedlichen Zielsetzungen festzustellen: Medizinwunscherfüllende/kurativeWährend es in der traditionellen Medizin um Therapie mit den Zielen der Heilung oder Prävention von Krankheiten gemäß einer objektiven medizinischen Indikation geht, zielt die Enhancement-Medizin auf eine medizinisch nicht indizierte Steigerung der Gesundheit auf den subjektiven Wunsch der Kunden hin. Obwohl sich mit dieser deskriptiven Analyse „Enhancement“ als Diskussionsgegenstand besser eingrenzen und als eigenständige Klasse von Handlungen ausweisen ließ, ist damit noch nichts gesagt über die normative Bewertung der jeweiligen Handlungstypen. Zu vermeiden sind voreilige Schlüsse von der deskriptiven Treatment-Enhancement-Unterscheidung auf die normative Differenz von ethisch gebotener Therapie und ethisch illegitimem Enhancement (vgl. dazu SynofzikSynofzik, Matthias 2009, 50ff.). Im Einzelfall kann eine unterschiedliche Beurteilung nämlich ethisch fragwürdige Konsequenzen haben, wie das in der Enhancement-Debatte vieldiskutierte Beispiel von Dan BrockBrock, Dan zeigt (vgl. BuchananBuchanan, Alan u.a., 115): Der 11jährige Jonny hat ein Wachstumshormondefizit und ist aufgrund dieser Funktionsstörung im Sinne eines naturwissenschaftlichen biostatischen Krankheitsbegriffs „krank“ und damit behandlungsbedürftig. Dem gleichaltrigen Billy hingegen fehlen zwar keine Hormone, aber er wird als Kind extrem kleiner Eltern auch höchsten 1.60 m groß und genauso wie Jonny gehänselt werden und unter dem abnormen Kleinwuchs leiden. Wäre eine normative Verwendung eines objektiven naturalistischen Krankheitsbegriffs bei diesem gleichen empirischen Phänomen und gleichem subjektivem Leidensdruck nicht ungerecht? Wieso ist eine „Therapie“ überhaupt moralisch geboten und wieso sollen normale speziestypische Funktionen oder wertneutrale statistische Referenzwerte eine Obergrenze legitimer medizinischer Eingriffe bilden? Wäre nicht vielmehr die Erweiterung des gegebenen biologischen Spektrums der Gattung geboten, weil eine Verbesserung beispielsweise des Immunabwehrsystems oder intellektueller Fähigkeiten über die Spezies-Grenze hinaus grundsätzlich wünschenswert sind (vgl. BuchananBuchanan, Alan u.a., 127/JuengstJuengst, Eric, 33f.)?

Die Begriffe „Gesundheit“ und „Krankheit“ sind nicht neutral, sondern wertend und bringen mit ihren Konnotationen lebensweltlich kaum hinterfragte implizite Werthaltungen zum Ausdruck: „GesundheitGesundheit“ gilt allgemein als hoher Wert und hohes Gut, wohingegen „Krankheit“ eine negative Wertung enthält und ein Übel oder eine Notsituation anzeigt. Zudem ist der Krankheitsbegriff ein „praktisch normativer Begriff“, weil er mit der Aufforderung zur Bekämpfung des unerwünschten Krankheitszustandes und zur Wiederherstellung von Gesundheit mittels therapeutischer Maßnahmen verbunden ist (vgl. Boppert, 417). Ein in Europa jedem Individuum zugesprochener moralischer und rechtlicher Anspruch auf Gesundheit ergibt sich aber keineswegs automatisch aus deskriptiven Tatsachenbeschreibungen, sondern erfordert eine rationale Begründung mittels ethischer Argumente und allgemein nachvollziehbarer rationaler Gründe. Letztlich ist die Therapie eindeutig Kranker daher genauso rechtfertigungspflichtig wie das Enhancement eindeutig Gesunder. Insofern wird in der Enhancement-Debatte zu Recht verlangt, die Beurteilung der ethischen Notwendigkeit oder Unzulässigkeit von medizinischen Eingriffen müsse unabhängig von der Unterscheidung von Gesundheit und Krankheit bzw. Enhancement und Therapie erfolgen (vgl. TalbotTalbot, Davinia u.a., 260). Unzureichend sind willkürliche Einzelfallentscheidung z.B. anhand des scheinbar voraussetzungsarmen ethischen Kriteriums des Nutzenseiner gewünschten Maßnahme, solange sich die Abwägung auf die faktischen subjektiven Präferenzen der beteiligten Ärzte und Patienten beschränkt und die tieferliegenden normativen Hintergrundannahmen unreflektiert bleiben (vgl. SynofzikSynofzik, Matthias 2006, 39). Unabdingbar sind gesellschaftliche Verständigungsprozesse über die für alle Menschen wichtigen Eigenschaften und Fähigkeiten sowie die Aufgaben der Medizin. Denn es müssen gesellschaftliche Entscheidungen über die Verwendung der begrenzten Ressourcen an medizinischem Personal und öffentlichen Geldern für die Entwicklung und Bereitstellung neuer Technologien getroffen werden. Einerseits sind mit den immer stärker werdenden individuellen Wünschen nach Selbstoptimierung Ansprüche und Forderungen auf eine jedem Menschen zustehende medizinische Unterstützung verbunden, die eine Umgestaltung des Gesundheitswesens bedingen. Andererseits beeinflussen die öffentliche Legitimierung, die Schaffung entsprechender institutioneller Rahmenbedingungen und ein immer häufigerer Einsatz neuer medizinischer Praktiken das menschliche Selbstverständnis, die Vorstellungen von Lebensqualität und das Zusammenleben in der Gesellschaft. Eindeutig ungerecht wäre eine Regulierung des medizinischen Angebots über den freien WettbewerbGesundheitssystem, marktliberales (Präferenz-Effizienz-Modell) von Angebot und Nachfrage, weil dann Menschen mit seltenen, aber stark beeinträchtigenden Störungen keine Chance auf Hilfe hätten.