Ludger Tebartz van Elst - Vom Anfang und Ende der Schizophrenie

Symptome wie eine Verflachung der Emotionalität, eine zunehmende Initiativlosigkeit, Apathie, Freudlosigkeit und ein Interessenverlust verbunden mit sozialem Rückzug werden als Negativsymptome bezeichnet, weil zuvor markante Eigenschaften einer Person wegfallen. Im Gegensatz dazu werden die neu auftretenden und meist markanteren Symptome, wie Halluzinationen, Wahn und Katatonie, als Positivsymptome bezeichnet, weil sie zusätzlich neu auftreten.

Dieser Punkt entspricht am ehesten den DSM-5 Kriterien A.2 und A.3.

In psychotischen Episoden kann das Verhalten Betroffener ausgesprochen bizarr oder desorganisiert erscheinen. Im Gegensatz zu den weiter unten thematisierten katatonen Symptomen fallen die bizarren Verhaltensweisen nicht so sehr durch muskulär-motorische Besonderheiten, sondern vielmehr durch ihre Desorganisation auf. So wird z. B. mit imaginären Personen gesprochen oder Patienten verstecken sich, kriechen unter Tische oder Stühle oder schirmen ihre Wohnung mit Pappkartons gegen Strahlen ab, ohne dass aus objektiver Beobachterperspektive nachvollzogen werden kann, wieso sich die Betroffenen so verhalten. Oft sind solche Verhaltensweisen dann getrieben von den weiter oben beschriebenen imperativen Stimmen oder aber sie erklären sich aus dem Wahnerleben. Vor dem Hintergrund eines wahnhaften Verfolgungserlebens kann es auch zu plötzlich impulsiv einschießenden verbalen oder auch handgreiflichen, aggressiven Verhaltensweisen kommen, die für Außenstehende dann völlig unerwartet erscheinen. Solche desorganisierten Verhaltensweisen sind also dadurch gekennzeichnet, dass sie für Außenstehende nicht mehr als situationsadäquate, rationale, zielgeleitete Verhaltensmuster verstehbar sind, was sich regelhaft aus dem subjektiven Halluzinieren oder dem Wahn erklärt.

Schließlich kommt es im Kontext von schizophrenen Syndromen auch immer wieder zu auffälligen motorischen Besonderheiten. Die folgende Tabelle ( Tab. 2.6) fasst die entsprechenden Auffälligkeiten zusammen. Diese können sowohl die Sprache und das Sprechen (Manierismen, Echophänomene) als auch den klassischen Bewegungsapparat betreffen. Besonders markant sind dabei die klassischen katatonen Symptome. Etwa beim katatonen Stupor verharren die betroffenen Menschen in starren manchmal seltsam anmutenden Körperpositionen, reagieren nicht auf Ansprache und folgen keinen Aufforderungen, obwohl sie offensichtlich wach sind und den Anschein erwecken, als könnten sie adäquat wahrnehmen.

Der Zustand imponiert wie ein inneres Eingefroren-Sein und wird von Betroffenen oft als extrem belastend erlebt. Im Selbsterleben herrscht oft eine extreme Unruhe und panische Angst vor, die von außen aber nicht erkannt werden kann. In solchen Konstellationen ist große Vorsicht geboten. So kann ein Anfassen der Patienten etwa dazu führen, dass sich die Betroffenen in ihrer wahnhaften Todesangst bedroht fühlen und die eingefrorene Erstarrung kann raptusartig (urplötzlich) in einen motorischen Bewegungsexzess durchaus auch mit fremdaggressiven Verhaltensweisen umschlagen. Die folgende Kasuistik ( Kasuistik 3) illustriert einen Fall mit katatonen Symptomen aus der eigenen Klinik.

Tab. 2.6: Katatone Symptome (modifiziert nach Leucht et al. 2015 und Peters 2011a)

Hypokinetische PhänomeneHyperkinetische Phänomene

Die bei Erstvorstellung 31-jährige Patientin hatte jahrelang erfolgreich als Chefsekretärin gearbeitet. Etwa zwei Jahre vor Aufnahme kam es über Wochen einschleichend zu Persönlichkeitsänderungen derart, dass sie sehr emotional instabil und impulsiv wurde und zwanghafte Verhaltensweisen entwickelte. Zwei Monate später kam es zu einem ersten epileptischen Anfall. Auch schritt die emotionale Instabilität fort und die Patientin verhielt sich immer wieder aggressiv, was nicht ihrer Grundpersönlichkeit vor Entwicklung der Krankheit entsprach. Damit begann eine lange Leidensgeschichte, die über fast 1,5 Jahre ging und die Patientin in die verschiedensten neurologischen und psychiatrischen Kliniken führte. Immer wieder kam es zu Stimmungseinbrüchen, aber auch agitierten und desorganisierten Verhaltensweisen. Auch gab es Phasen mit Verwirrtheitszuständen und wahnhaften Symptomen. Bei Aufnahme in die Freiburger Klinik fanden sich u. a. klassische katatone Phänomene. Dabei war die Patientin z. B. wach, grinste permanent, ohne dass ein angemessener Grund für die Heiterkeit erkannt werden konnte. Auf Aufforderung, etwa den Arm zu heben, reagierte sie verlangsamt und verzögert, aber teilweise angemessen, ohne aber dabei aufzuhören zu grinsen. Gleichzeitig war sie mutistisch und konnte nicht sprechen. Hob sie den Arm etwa, um sich an der Nase zu kratzen, so konnte sie den Arm vor der Nase minutenlang in einer unnatürlichen Position belassen, ohne die Bewegung weiter zu führen. In den ersten Wochen des stationären Aufenthaltes kam es immer wieder mehrfach täglich zu solchen katatonen Phasen. Im Rahmen zahlreicher stationärer Voraufenthalte war u. a. die Diagnose einer katatonen Schizophrenie gestellt worden. Im weiteren Verlauf wurde nach ausführlichen immunologischen Untersuchungen die Diagnose einer antikörpervermittelten NMDA-Rezeptor-Enzephalitis gestellt, die mit immunologischen Therapien erfolgreich behandelt werden konnte. Nachdem die Patientin fast 1,5 Jahre mit dieser schwersten neuropsychiatrischen Symptomatik in vielen verschiedenen neurologischen und v. a. psychiatrischen Krankenhäusern verbracht hatte, konnte sie weitestgehend geheilt entlassen werden und ihr normales Leben wieder aufgreifen.

Konzeptuell konnte so nach der erfolgreichen Immuntherapie der geschilderten Symptome mit verschiedenen immuntherapeutischen Interventionen die Diagnose einer katatonen Schizophrenie zurückgewiesen werden und die korrekte Diagnose einer NMDA-Rezeptor-Enzephalitis gestellt werden ( Kap. 8.3). Dies wäre 15 Jahre früher angesichts des damaligen Stands der Forschung noch nicht möglich gewesen.

Menschen mit schizophrenen Syndromen können über die genannten Symptome hinaus weitere Auffälligkeiten aufweisen, die aber noch nicht in den klassischen Klassifizierungssystemen berücksichtigt sind. Hier wären z. B. Besonderheiten der Wahrnehmung im Sinne einer Reizfilterstörung zu nennen.

Damit ist gemeint, dass Menschen mit schizophrenen Syndromen häufig Probleme haben, in reizreichen, lauten Umgebungen zurechtzukommen. Oder sie fühlen sich nicht dazu in der Lage, Situationen zu beherrschen, in denen viele unterschiedliche vor allem auch soziale Reize auf sie einströmen. Typische Beispiele wären belebte Fußgängerzonen, volle Straßen- oder U-Bahnen oder auch große Kaufhäuser zu Stoßzeiten. Betroffenen fällt es dann schwer, die unterschiedlichen Reizqualitäten analytisch zu trennen (filtern) und die meist komplexen und sich rasch ändernden sozialen Situationen angemessen zu deuten. Im Selbsterleben wird dies oft als ausgesprochene Empfindlichkeit für Reizüberflutung erlebt.