AAVV - Imagen cardiaca

La valoración mediante ventriculografía se puede hacer con criterios subjetivos, cualitativos u objetivos, cuantitativos. La valoración subjetiva solo la puede realizar un observador experto mientras que la objetiva requiere métodos de análisis con programación adecuada utilizando métodos matemáticos estandarizados.

Los parámetros que se han de valorar son: el volumen ventricular y la contractilidad global y segmentaria, que se describen a continuación. Otros parámetros que se pueden estimar son la masa miocárdica, las características de la cavidad o la funcionalidad de la válvula mitral y de la válvula aórtica en el caso de la ventriculografía izquierda.

Para el cálculo de los volúmenes y de la contractilidad ventriculares se parte de la premisa de que el ventrículo izquierdo tiene una forma asimilable a un elipsoide con un eje mayor y dos menores. Existen tres fórmulas para calcular el volumen del elipsoide: la fórmula monoplana, la biplana o área-longitud y la regla de Simpson.

Fig. 4.9 Tres métodos para valorar el volumen ventricular. A) Monoplano de Dodge; A es el área de ventrículo izquierdo (VI) y L es la longitud del eje mayor. B) Biplano de Dodge: se miden área y longitud del eje mayor en posición antero-posterior y lateral. C) Método de Simpson de múltiples segmentos de elipsoide: h representa la altura del segmento y Dap y Dlat los diámetros en antero-posterior y lateral.

Conocer los volúmenes (telesistólico o VTS y telediastólico o VTD) permitirá estimar la fracción de eyección (FE), ya que esta es igual al (VTD-VTS)/VTD. Por tanto FE corresponde al porcentaje de volumen total que el ventrículo expulsa en sístole y es uno de los mejores parámetros de apreciación de la función global del ventrículo izquierdo, siendo su valor normal 65% ± 5% y considerándose severamente deprimida por debajo del 35%.

Fig. 4.10 Ventriculografía normal, imagen en telediástole (A) e imagen en telesístole (B).

Las alteraciones de la contractilidad segmentaria se producen típicamente en la cardiopatía isquémica. Se debe tener en cuenta su variedad, extensión y límites, así como su localización y relación con las obstrucciones arteriales, la contracción del resto de las paredes del ventrículo y su origen funcional u orgánico. La contractilidad segmentaria puede ser normal o presentar asinergias; estas se clasifican en: 1) hipocinesia: disminución de la motilidad de una zona del ventrículo que puede ser moderada o severa; 2) acinesia: falta de contracción de una zona; 3) discinesia: expansión parietal paradójica durante la sístole ventricular, pudiendo ser aneurismática; 4) asincronía: pérdida de la secuencia temporal normal de la motilidad parietal (típico del bloqueo de la rama izquierda en el que el septo se contrae antes que la pared posterior), y 5) indefinida: mala visualización o proyección inadecuada. Para la localización de estas alteraciones en el ventriculograma se delimitan regiones en la proyección oblicua anterior derecha (OAD) (anterobasal, anterolateral, apical, inferior y posterobasal) y en la oblicua anterior izquierda (OAI) (posterolateral y septal). Estas alteraciones siguen una distribución según la obstrucción de la arteria coronaria que las origina. Así, la obstrucción de la coronaria descendente anterior puede provocar asinergia de la zona apical de la cara diafragmática del ventriculograma en OAD; si compromete también el tabique interventricular puede verse afectada la zona septal en OAI. Las obstrucciones de la coronaria derecha alteran la motilidad de la cara inferior en OAD (posterobasal y diafragmática); las obstrucciones de la arteria circunfleja causan alteraciones de la zona posterolateral (en OAI), y si es dominante puede alterar también la parte inferior de la zona septal del tabique. La caracterización de la extensión de las zonas asinérgicas es importante para la determinación del estado funcional del ventrículo izquierdo ya que a mayor extensión corresponde mayor fallo ventricular. Es conveniente también describir sus límites y la contracción del resto de la pared ventricular, dado que si se plantea la resección quirúrgica de una zona aneurismática esta no sería recomendable si se tratara de una zona extensa, de límites poco netos, y mal diferenciada del resto de la pared ventricular.

En un laboratorio de hemodinámica es posible estudiar tanto la aorta como la arteria pulmonar. En la aortografía se visualizan, además de la aorta, las grandes arterias sistémicas. Principalmente se estudian alteraciones congénitas y adquiridas de la aorta y se evalúan las sigmoideas y su funcionamiento durante el ciclo cardiaco. En la arteriografía pulmonar se analizan las alteraciones estructurales del árbol pulmonar (estenosis periférica de una rama, tromboembolismo, etc.).

La inyección de contraste en venas cavas (cavografía), sobre todo en la superior, puede mostrar hipoplasia o dilatación de la aurícula derecha, así como defectos congénitos (desembocadura anómala de venas sistémicas, defectos del tabique interauricular, enfermedad de Ebstein, etc.). En la venografía pulmonar, si se logra el paso del catéter venoso a través del tabique interauricular, se pueden detectar alteraciones anatómicas de las cavidades izquierdas, así como anomalías congénitas (drenaje venoso pulmonar anómalo, atresia mitral, etc.).

En la actualidad se trata del estudio más realizado en un laboratorio de hemodinámica. En las últimas décadas, gracias al desarrollo de la ecocardiografía, los estudios hemodinámicos y anatómico-funcionales se realizan cada vez menos, sin embargo la coronarografía es una técnica hoy imprescindible. Tiene su papel fundamental en la cardiopatía isquémica. Esta enfermedad se debe en gran medida a obstrucciones en las coronarias y sus ramas principales (vasos epicárdicos), si bien hay pacientes que presentan coronarias epicárdicas normales y padecen de cardiopatía isquémica por disfunción microcirculatoria.

Fig. 4.11 Coronariografía normal. Coronaria izquierda (A) con su tronco común, que se bifurca en descendente anterior y circunfleja, y coronaria derecha (B) con su rama distal, arteria póstero-lateral.

Existen catéteres con un diseño especial que se introducen en los orificios de entrada de las arterias coronarias. Al inyectar contraste se puede observar el árbol coronario: se visualizan las arterias en todo su recorrido, pero en dos dimensiones, por lo tanto es necesario obtener dos imágenes ortogonales entre sí de cada arteria para poder estudiarlas en sus tres dimensiones. Se considera que una obstrucción es severa cuando ocupa el 70% del diámetro del vaso. Por debajo de ese valor es altamente improbable que una lesión obstructiva pueda provocar isquemia.

Fig. 4.12 Disección de la arteria coronaria derecha en su segmento proximal (flecha azul) y obstrucción severa de segmento distal (flecha roja).