AAVV - Imagen cardiaca

Respecto a la valoración de los stents coronarios, la presencia de artefactos secundarios al metal que contienen limita la aplicación de la TCMD para valorar su permeabilidad. Así, la valoración rutinaria mediante TCMD no está recomendada salvo en casos concretos, como los stents proximales ≥ 3 mm en pacientes asintomáticos. Si la probabilidad de reestenosis es baja o intermedia, la TC coronaria puede ser una alternativa razonable a la angiografía invasiva. En un metaanálisis, la sensibilidad y la especificidad de la TCMD de 64 cortes para la detección de reestenosis intrastent (> 50%) fue del 90 y 91%, respectivamente, sin incluir los stents no evaluables (89% fueron evaluables).

Fig. 3.7 A) Imagen de reformateo multiplanar (MPR) de la arteria coronaria descendente anterior donde se aprecia una lesión proximal mixta > 50% y otra en segmento medio < 50%. B) Reconstrucción de volumen en la que se aprecia únicamente el luminograma con un defecto de replección en la zona de la placa arteriosclerótica (flecha).

En los pacientes con cirugía de revascularización coronaria , los injertos se visualizan bien mediante TCMD, debido a su tamaño y escasa movilidad ( figs. 3.8y 3.9). En un metaanálisis la sensibilidad fue del 98% y la especificidad del 97% para estenosis u oclusión del injerto. El 92% de los injertos fueron evaluables. Los artefactos por clips metálicos quirúrgicos pueden limitar la evaluación del injerto por TC ( fig. 3.9). El aspecto más difícil de valorar en estos pacientes es el análisis de las anastomosis del injerto con el vaso nativo y los propios vasos nativos. En un estudio, el 29% de los segmentos de vasos nativos no se pudieron evaluar en los pacientes intervenidos de by-pass . La indicación de TC de coronarias no se considera apropiada en pacientes asintomáticos menos de 5 años después de la cirugía, y es incierta en pacientes asintomáticos de más de 5 años después de la cirugía. Sí que constituye una indicación apropiada cuando se trata de pacientes sintomáticos, para valorar la permeabilidad de los injertos. No obstante, las pruebas de estrés se consideran el primer método de valoración en lugar de la TCMD, debido a que la permeabilidad de los injertos no es tan importante como la significación funcional de estos y de los vasos nativos. La TCMD puede considerarse cuando se planea una reoperación para conocer el trayecto de los injertos previos, en el contexto de una disección aórtica, cuando es difícil realizar el cateterismo o si este tiene un elevado riesgo como en el síndrome de Marfan. Se valorará la adherencia o proximidad del ventrículo derecho, o aorta, a la pared torácica y los injertos que cruzan la línea media a menos de 1 cm en la dirección anteroposterior ( fig. 3.8). Así se puede prevenir la ocurrencia de una hemorragia catastrófica durante la reesternotomía. En pacientes con injertos de arteria mamaria interna, el análisis debe extenderse superiormente al nivel de la clavícula, de manera que se pueda descartar una estenosis de la arteria subclavia.

Fig. 3.8 TCMD en paciente con revascularización quirúrgica. Se observa un injerto de mamaria interna a descendente anterior y de safena a obtusa marginal permeables en la representación de volumen ( a , b ) y reformateo curvo ( c , d ). e ) Reconstrucción del trayecto del injerto de mamaria interna en relación con el borde esternal. f ) Proyección axial que muestra la distancia mínima del injerto de mamaria interna al esternón.

Fig. 3.9 Reformateo curvo que muestra artefactos por clips quirúrgicos metálicos que dificultan la valoración de un injerto de mamaria interna.

En los últimos años se está intentando caracterizar las placas arterioscleróticas mediante TCMD con contraste, ya que permite diferenciar la luz y la pared del vaso, e identificar las placas calcificadas y no calcificadas. Esta aproximación a la estratificación del riesgo es atractiva pero no aún no completamente validada. Las placas no calcificadas se definen como aquellas con atenuación de los rayos X menor que la del contraste yodado, pero mayor que la del tejido circundante. Son difíciles de cuantificar, con exactitud y reproducibilidad limitadas. Los hallazgos que se han relacionado con un mayor riesgo de ruptura y síndrome coronario agudo (placas vulnerables) son la baja atenuación de la placa (< 30 unidades Hounsfield), el remodelado positivo arterial (diámetro arterial del segmento que contiene la placa/segmento proximal de referencia ≥ 1,1) y el patrón de calcificación irregular (manchas < 3 mm). Sin embargo, estos hallazgos son infrecuentes y existe tanto una superposición sustancial como una influencia de la técnica sobre los valores de atenuación, por lo que se necesitan más estudios que aclaren el papel de la caracterización de la placa.

Las anomalías coronarias pueden clasificarse en anomalías del origen, del trayecto o de la terminación. La mayoría son hallazgos casuales, pero pueden ser importantes en la planificación quirúrgica para evitar una lesión vascular accidental. Solo unas pocas anomalías son potencialmente malignas, pudiendo dar lugar a isquemia, infarto o muerte súbita. Estas incluyen origen de la arteria del seno coronario opuesto con curso interarterial, origen en la arteria pulmonar y fístulas coronarias ( fig. 3.10). Los pacientes con el origen de la arteria coronaria anómala en la arteria pulmonar presentan síntomas desde la infancia. Los puentes miocárdicos ocurren cuando el miocardio encierra un segmento de la arteria coronaria. La arteria se puede comprimir en la fase sistólica, por lo que es importante revisar también las fases sistólicas. Aunque por lo general son benignos, se han asociado con isquemia miocárdica. Las fístulas coronarias suelen ser congénitas y pueden ser sintomáticas si son grandes. Se visualizan bien mediante TCMD. Se originan a partir de la arteria coronaria derecha en dos tercios de los casos. Más del 90% drenan en la aurícula derecha, seno coronario, o ventrículo derecho.

Fig. 3.10 TCMD en paciente con origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el seno de valsalva izquierdo, con trayecto interarterial. A) Reconstrucción de volumen. B) Proyección de máxima intensidad (MIP).

TCMD en electrofisiología

1. Fibrilación auricular

Las estrategias de manejo de la fibrilación auricular refractaria a fármacos generalmente se basan en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. La correcta delineación de estas y de la aurícula izquierda es vital para el éxito del procedimiento, dada la gran variabilidad anatómica. Se ha demostrado en varios estudios que la TCMD es equivalente o superior a la ecocardiografía intracardiaca, transesofágica o a la venografía ( fig. 3.11). Además, el disponer de las imágenes preprocedimiento disminuye los tiempos de realización de este, así como la irradiación. Otra utilidad (también la RM) es en conjunción con el mapeo electroanatómico, que crea modelos 3D virtuales de la anatomía de la aurícula izquierda y un seguimiento de los catéteres en tiempo real. La TCMD también es útil para la valoración de las posibles estenosis de las venas pulmonares como complicación del procedimiento, así como para la detección de trombos en la orejuela izquierda.