AAVV - Imagen cardiaca

Proyecciones de máxima intensidad (MIP)

Son imágenes 2D que representan solo los píxeles con mayor intensidad, combinando datos procedentes de múltiples cortes adyacentes. Por tanto, se optimiza la luz pero las estructuras de la pared se ven menos. La técnica MIP puede ser utilizada para crear imágenes «angiográficas». Sin embargo, solo están preservados parte de los datos de TC originales, por lo que los vóxeles con valores de atenuación inferiores se suprimen. Así, las placas no calcificadas pueden ser enmascaradas y las placas calcificadas pueden enmascarar las zonas de menos contraste luminal. La técnica MIP tiende a sobreestimar las estenosis. Los hallazgos deben confirmarse en las imágenes MPR.

Reconstrucciones de volumen (3D)

Las imágenes 3D son visualmente atractivas y ofrecen una gran cantidad de datos en una sola vista, pero por lo general juegan un papel menor en la interpretación final. Deben eliminarse las estructuras que no interesan y pueden ser útiles para entender la distribución de las arterias coronarias, las anomalías coronarias o los injertos, pero no sirven para valorar la severidad de las estenosis coronarias.

Score de calcio

El calcio arterial coronario tiene una relación directa con la extensión global de la arteriosclerosis, por lo que el score de calcio se utiliza para una mejor estratificación de riesgo de pacientes asintomáticos con riesgo intermedio de enfermedad coronaria (o con riesgo bajo si tienen historia familiar de EC) ( fig. 3.6). La carga total de calcio en el árbol coronario puede cuantificarse utilizando uno de los algoritmos conocidos, incluyendo el tradicional índice de Agatston, el de volumen y el de masa de calcio. Así, la detección de calcio coronario indica un riesgo aumentado de EC por encima del que se puede predecir mediante los factores de riesgo tradicionales. La presencia de calcio de distribución multivaso, el número de lesiones calcificadas y el patrón irregular difuso con pequeños focos de < 3 mm se asocian a un mayor riesgo. Por otra parte, un score de calcio de 0, aunque no excluye la presencia de lesiones no calcificadas, se asocia con una probabilidad anual de estar libre de eventos muy alta (99,9% por año). A pesar de todo ello, todavía no está completamente demostrado que una estrategia de manejo basada en el score de calcio mejore el pronóstico cardiovascular. Una aplicación potencial es para decidir si se debe excluir la coronariografía no invasiva en pacientes con calcificaciones extensas debido a la dificultad que supone su interpretación correcta. Actualmente se considera una indicación incierta el realizar una coronariografía no invasiva en pacientes con valores de calcio mayores de 400. El protocolo estandarizado resulta en niveles aceptables de radiación (1 o 2 mSv).

Fig. 3.6 Imagen de score de calcio donde se aprecia una pequeña área calcificada a nivel de la arteria descendente anterior proximal.

Coronariografía no invasiva

La coronariografía no invasiva supone un desafío por el pequeño calibre de los vasos coronarios, su rápido movimiento y su curso tortuoso.

El beneficio potencial de la angiografía coronaria no invasiva es mayor en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio de enfermedad coronaria después de la estratificación inicial del riesgo, incluyendo a los pacientes con pruebas de estrés de resultado equívoco. Esta técnica puede evitar la realización de coronariografía invasiva en los casos de resultado negativo, ya que muestra un alto valor predictivo negativo, independientemente del score de calcio. La TCMD tiene una precisión diagnóstica superior a la coronariografía por RMC. Esta prueba no se recomienda en pacientes que no presenten signos o síntomas sugestivos de enfermedad coronaria.

Las indicaciones de uso apropiado de la TC de coronarias están en gran medida guiadas por opiniones de expertos y son:

–Detección de enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos sin enfermedad cardiaca conocida, ya sea en presentación aguda o no.

–Detección de enfermedad coronaria en pacientes con insuficiencia cardiaca de reciente comienzo o reciente diagnóstico y sin enfermedad coronaria previa.

–Evaluación coronaria preoperatoria antes de la cirugía cardiaca no coronaria.

–Pacientes con prueba de esfuerzo ECG normal que presentan síntomas continuados o score de treadmill de Duke de riesgo intermedio.

–Pacientes con pruebas de estrés con imagen y ECG discordantes y con resultados equívocos.

–Evaluación de los síntomas nuevos o que empeoran en el contexto de un estudio de estrés con imagen previo normal.

–Valoración del riesgo en pacientes revascularizados: tras revascularización con by-pass en pacientes sintomáticos y tras revascularización con stent en tronco coronario izquierdo ≥ 3 mm en pacientes asintomáticos.

–Evaluación de la estructura y función cardiaca en cardiopatías congénitas del adulto.

–Evaluación de la estructura y función cardiaca-morfología y la función sistólica ventricular.

–Evaluación de la estructura y función cardiaca-estructuras intracardiacas y extracardiacas.

La utilización de TC coronarias en pacientes que acuden al servicio de urgencias con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo puede mejorar la eficiencia en la toma de decisiones clínicas en comparación con el manejo estándar. Además puede aumentar la utilización posterior de angiografía coronaria invasiva y revascularización, aunque aún no se sabe si esto mejora el pronóstico de los pacientes. Tiene gran exactitud diagnóstica para otras causas de dolor torácico agudo, como el síndrome aórtico agudo o el embolismo pulmonar. No hay datos definitivos sobre su efecto en los costes globales de la atención y puede dar lugar a un aumento en la exposición a la radiación. Son necesarios más estudios que confirmen el beneficio de esta técnica en urgencias.

Los datos en cuanto a la relación coste-eficacia de TC coronarias son limitados. Varios estudios sugieren que la TCMD puede ser una alternativa más económica a la gammagrafía de perfusión miocárdica. La TCMD puede ser un método eficaz para evitar la coronariografía convencional innecesaria en pacientes con una probabilidad pretest de enfermedad del 50% o menor.

La mayoría de los estudios que valoran la exactitud diagnóstica de la TCMD indican que una TC coronaria negativa puede descartar eficazmente la enfermedad coronaria obstructiva. Un metanálisis reciente muestra que la TC coronaria de 64 cortes tiene una sensibilidad del 99% y un valor predictivo negativo del 100% para la detección de enfermedad coronaria significativa en un análisis por pacientes. La especificidad es inferior a la sensibilidad en la mayoría de los estudios, y es posible encontrar resultados falsos positivos, sobre todo en pacientes con puntuaciones altas de score calcio. Sin embargo, incluso en condiciones óptimas, algunos segmentos coronarios pueden ser no interpretables (∼4%) por problemas técnicos o del paciente. En comparación con otras técnicas no invasivas, como la ecocardiografía de estrés y las pruebas nucleares de estrés, la TC coronaria tiene especificidad comparable pero mayor sensibilidad y valor predictivo negativo.

Existen varios métodos para valorar la severidad de las estenosis , como la evaluación visual, la medición manual del diámetro o área de la sección transversal en reformateos multiplanares, el diámetro en las proyecciones de máxima intensidad (MIP) paralelas al eje largo del vaso o el cálculo del diámetro o área de la lesión mediante software específico. La gradación de las estenosis es menos precisa en placas calcificadas (se sobreestima la lesión) y en vasos distales. Debido a que la resolución espacial es inadecuada para una clasificación precisa, las estenosis a menudo se clasifican semicuantitativamente como normal, ligera (< 50%), moderada (50-70% de estenosis), grave (> 70% de estenosis) y ocluida ( fig. 3.7). Una estenosis siempre debe tener asociada una placa visible, calcificada o no. Esto es útil para diferenciar las estenosis de los estrechamientos secundarios a artefactos. La severidad de las estenosis detectadas por TCMD tiende a ser algo mayor que en la coronariografía invasiva, existiendo una correlación solo modesta entre ambas ( r = 0,5-0,6), pero correlaciona bien con el ultrasonido intravascular, probablemente como consecuencia de una mayor visualización de la pared arterial. Al igual que para la coronariografía invasiva, la detección de una estenosis anatómica es solo modestamente predictiva de isquemia inducible, lo que con frecuencia obliga a realizar pruebas adicionales para guiar el manejo de los pacientes.