AAVV - Imagen cardiaca

TABLA 3.1 Dosis efectivas de radiación estimadas para estudios cardiacos

La exposición a la radiación se mide como índice de dosis de TC y producto dosis-longitud (DLP) en mGy/cm. La dosis de radiación efectiva (milisieverts) se calcula aplicando una constante determinada por la sensibilidad relativa de los tejidos a la radiación. La constante para el tórax es 0,014. La exposición a la radiación debe reducirse al mínimo manteniendo una calidad de imagen diagnóstica. Los factores que la determinan son el volumen de tejido escaneado, los parámetros de adquisición incluyendo la corriente del tubo (mA), el voltaje de salida del tubo (kW) y el grado de superposición en los datos adquiridos ( pitch ), así como el protocolo utilizado para la adquisición de las imágenes. Para reducirla se dispone de varios procedimientos:

– Modulación ECG de la dosis: consiste en reducir la corriente del tubo durante unas partes específicas del ciclo cardiaco (particularmente durante la sístole) que no se utilizan en la reconstrucción de la imagen.

– Reducción del voltaje del tubo (de 120 a 100 o 80 kW): también reduce la dosis de radiación, con la desventaja de que se incrementa el ruido de la imagen.

– Aumento del pitch : conseguiremos que el paciente esté expuesto a la radiación durante un periodo de tiempo más corto.

– Adquisición prospectiva: los datos se adquieren durante una parte específica del intervalo RR. Con ella se ha documentado una reducción del 83% de la dosis de radiación en comparación con la técnica retrospectiva. Esta técnica requiere que los pacientes tengan una frecuencia cardiaca baja (típicamente < 60 a 65 l/min) y estable.

– Reconstrucción iterativa: es una nueva técnica de reconstrucción en la TCMD que reduce el ruido de la imagen, lo que permite disminuir la dosis de radiación.

– Utilizando estos procedimientos se pueden conseguir dosis inferiores a 4 mSv en la mayoría de los pacientes. Como referencia, la dosis media de radiación ambiental es de alrededor de 3 mSv al año.

Debido a la naturaleza del corazón, que está siempre en movimiento, se generan con frecuencia artefactos que van a poner a prueba las capacidades de resolución temporal de los equipos. La frecuencia cardiaca elevada (> 65 l/min) puede producir artefactos, así como la frecuencia cardiaca irregular, que puede producir imagen escalonada cuando se utilizan datos de diferentes fases cardiacas para la reconstrucción ( fig. 3.4 A). Los artefactos por movimiento de las arterias coronarias dan como resultado imágenes borrosas, siendo la arteria coronaria derecha a menudo la más afectada. También se producen artefactos por movimiento respiratorio en pacientes que no pueden ejecutar una apnea el tiempo necesario para completar la adquisición.

Fig. 3.4 A) Reconstrucción de volumen que muestra una imagen cardiaca escalonada producida por un ritmo cardiaco irregular. B) Imágenes de proyección de máxima intensidad (MIP) de la arteria descendente anterior y coronaria derecha que muestran las severas calcificaciones que impiden una valoración diagnóstica de la presencia de estenosis significativas.

Los artefactos por promedio de volumen parcial ( blooming ) pueden ser secundarios a los clips metálicos, stents o calcio, que tienen elevada atenuación de los rayos X. Un objeto que sea menor que un vóxel y que tenga elevada atenuación causará un aumento de la atenuación de todo el vóxel representado en la imagen de TC. Por tanto, el tamaño del objeto (o lesión) será sobreestimado ( fig. 3.4 B).

La inyección del bolo de contraste puede ocasionar un aumento de la señal inhomogéneo (llamado artefacto streak ), en particular en la vena cava superior y aurícula derecha, que puede enmascarar las estructuras del lado derecho como los vasos pulmonares y la arteria coronaria derecha.

Por último, se pueden producir artefactos por poca penetración que producen imágenes de baja señal/ruido debidos a un tamaño corporal excesivo o a unos parámetros de adquisición inadecuados.

Ventana de reconstrucción

Las arterias coronarias se ven de manera óptima en mesodiástole (70-75% del intervalo RR), aunque a veces la coronaria derecha se visualiza al 30-35% del intervalo RR. En pacientes con fibrilación auricular pueden ser útiles las ventanas de reconstrucción telesistólicas ya que esta fase varía menos que el periodo diastólico.

Técnicas de posprocesado

La reconstrucción de las imágenes es el proceso de convertir los datos crudos de atenuación por TC en múltiples secciones axiales. El final del proceso es la creación de imágenes en dos dimensiones (2D) o reconstrucciones de volumen (imágenes reformateadas en 3D). El proceso de interpretación de las imágenes es operador dependiente y puede variar, no estando aún estandarizado ( fig. 3.5).

Imágenes originales axiales

Normalmente comienza por la valoración de las imágenes axiales junto con imágenes reformateadas oblicuas. Con ellas podemos valorar las relaciones anatómicas del corazón y las coronarias con las estructuras vecinas como los grandes vasos, mediastino, pulmones y pleura.

Fig. 3.5 Conjunto típico de datos que se obtienen con la TCMD tras la inyección intravenosa de contraste. a ) Imagen axial a nivel basal en la que se observa el origen de la coronaria derecha. b ) Imagen axial a nivel medioventricular donde se observa un corte transversal de la coronaria derecha. c ) Proyección de máxima intensidad en orientación axial; puede utilizarse para visualizar segmentos más largos de las arterias coronarias y la relación del vaso principal con las ramas. Aquí se observa el tronco coronario izquierdo y el origen de la descendente anterior y circunfleja. d ) Reconstrucción de la arteria descendente anterior. e ) Reconstrucción de la arteria coronaria derecha. f ) Reconstrucción multiplanar curva (0,6 mm grosor) de la arteria coronaria izquierda. g ) Reconstrucción multiplanar curva (0,6 mm grosor) de la arteria coronaria derecha. h ) Reconstrucción 3D de las arterias coronarias.

Reconstrucciones multiplanares (MPR)

Las reconstrucciones multiplanares son imágenes 2D que representan todos los píxeles en el plano elegido, pudiendo orientarse en cualquier plano y haciendo posible ver tanto el eje largo como el eje corto de cada segmento de las coronarias y las cámaras cardiacas. Los valores originales de TC están preservados. Se puede representar el trayecto de una coronaria como si fuese desplegado hasta formar una recta, teniendo el problema de la distorsión, especialmente si el vaso tiene mucha tortuosidad o bien en la salida de las ramas. Una sola MPR curva puede no mostrar adecuadamente lesiones excéntricas, y es necesario correlacionarla con proyecciones MPR ortogonales.