AAVV - Imagen cardiaca

Fig. 4.1 Laboratorio de hemodinámica: se observan el equipo de fluoroscopia (generador, tubo de rayos X y receptor de imagen, flecha roja) y las pantallas (flecha verde).

Los principales instrumentos de trabajo son los catéteres. Se trata de dispositivos tubulares que se introducen en los vasos y gracias a su luz permiten la comunicación entre el medio interno (cavidades cardiacas o vasos) y el medio exterior. Existen una multitud de tipos de catéteres cuyo diseño depende del tipo de estudio que se ha de realizar. El diámetro externo se mide en unidades French (F), correspondiendo la unidad a 0,33 mm. Habitualmente los catéteres diagnósticos tienen un diámetro de 4 a 5 F y los terapéuticos de 6 a 7 F. Debido a sus características de baja navegabilidad, los catéteres se introducen con la ayuda de una guía mucho más navegable y flexible. De igual modo que los catéteres, las guías también pueden corresponder a procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

Fig. 4.2 Catéteres comúnmente utilizados en los cateterismos diagnósticos: JR4 (flecha azul), JL4 (flecha roja) e introductor de arteria radial (flecha negra).

El estudio del corazón izquierdo se efectúa a través de un acceso arterial y el del corazón derecho de uno venoso. Los dos principales accesos arteriales son el radial y el femoral.

El acceso radial, tanto izquierdo como derecho, ha cobrado cada vez mayor importancia en los últimos años, de hecho se han realizado por esta vía alrededor del 95% de los cateterismos izquierdos en los centros experimentados. Sus principales ventajas son: menor tasa de complicaciones, reducción de estancia hospitalaria y deambulación precoz del paciente. Su principal desventaja es su tamaño más reducido, que no permite la introducción de catéteres de tamaño mayor a 7 F (en algunos pacientes con arteria especialmente pequeña solo se pueden introducir catéteres 4 F). La complicación más frecuente es el hematoma, que se suele resolver fácilmente con medidas de compresión local. Más raras, pero más graves, son la oclusión de la arteria o su perforación.

Fig. 4.3 Acceso arterial radial izquierdo.

El acceso femoral, normalmente derecho, era el más utilizado hasta hace una década. Hoy en día se prefiere este acceso en caso de no conseguir canalizar las radiales, en pacientes en shock o si se van a manejar catéteres de calibre mayor. La complicación más frecuente es el hematoma. La hemorragia retroperitoneal, por perforación de la arteria, es rara pero potencialmente mortal. Otras complicaciones raras son el pseudoaneurisma que se forma cuando un hematoma está en continuidad con la luz de la arteria (por lo tanto, el pseudoaneurisma será pulsátil) y la fístula arterio-venosa. El acceso por arteria humeral está en desuso y se reserva para aquellos casos en los que no estén disponibles otras vías.

El cateterismo derecho se realiza por un acceso venoso. Habitualmente se trata de la vena femoral y las principales complicaciones son las comentadas anteriormente en el acceso arterial. Otras vías de acceso son las venas subclavia y yugular, aunque no se suelen utilizar en los laboratorios de hemodinámica.

El aparato cardiovascular y la sangre no son visibles con los rayos X ya que presentan densidad similar a las estructuras contiguas. Por este motivo se utiliza un contraste que, al ser radio-opaco, permite visualizar las cavidades dibujándolas . Se emplean soluciones de sustancias yodadas altamente concentradas en dosis de 1 a 2 ml/kg de peso por cada inyección, y de 4 a 5 ml/kg de peso en total, dependiendo del tamaño del paciente. Ocasionan pocas molestias (sensación de calor y, a veces, nauseas), pero en ocasiones provocan reacciones alérgicas (sobretodo rush cutáneo) y raras veces anafilácticas. Con los nuevos tipos de contrastes yodados de baja osmolaridad, con escasa cantidad de iones, los efectos adversos y los secundarismos prácticamente no aparecen. Poseen efectos hemodinámicos no deseados: taquicardia, aumento del gasto cardiaco, disminución del inotropismo, caída transitoria de la tensión arterial, aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, etc., que en ocasiones se emplean como sobrecarga hemodinámica del corazón. Otros riesgos de la inyección de contraste que no dependen directamente de este son: arritmias (extrasístoles y fibrilación ventricular) por estimulación mecánica del catéter o del chorro del material de contraste, inyección intramiocárdica y pericárdica, raras, por posición inadecuada del catéter, y embolismo de aire o de coágulos del interior del catéter o por fragmentación de un trombo o de un tumor en las cavidades cardiacas. Hay que tener especial cuidado con los pacientes nefrópatas, ya que el contraste es nefrotóxico y puede empeorar la función renal.

Incluye la medición de la presión en las cavidades o los vasos donde se sitúa el catéter y del gasto cardiaco. A partir de estos datos se pueden determinar parámetros como los gradientes de presión, las áreas valvulares, las resistencias vasculares y la magnitud de los cortocircuitos intracardiacos.

Las presiones que se miden habitualmente en un cateterismo derecho son las siguientes: auricular derecha, sistólica y telediastólica del ventrículo derecho, sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento pulmonar (zona más distal del sistema pulmonar a la que se llega con el catéter), que equivale a la presión media de la aurícula izquierda. En el cateterismo izquierdo se determinan las presiones aórtica y del ventrículo izquierdo. El catéter registra de manera continua los cambios de presión a lo largo del tiempo en cada una de las cavidades. El trazado que se obtiene se llama curva de presión y cada curva tiene sus peculiaridades.

Presiones auriculares

La presión de la aurícula derecha va de 0 a 8 mmHg. La curva presenta tres ondas positivas ( a , c y v ) y dos descensos ( x e y ). Por orden de aparición la onda a se produce por la contracción auricular y es seguida de la incisura c , que se debe a la protrusión de la válvula tricúspide cerrada hacia la aurícula. Luego se observa el descenso x , que corresponde a la relajación de la aurícula. Aparece nuevamente un pico, v , que representa el llenado auricular y corresponde a la sístole ventricular. El descenso y corresponde a la apertura de la tricúspide y al vaciamiento de la aurícula. La curva de la aurícula izquierda presenta una morfología similar a la de la derecha.

La curva de presión auricular se altera en numerosas cardiopatías, las principales son: insuficiencia de las válvulas aurículo-ventriculares (mitral y tricúspide), la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardiaco.

En las insuficiencias valvulares, durante la sístole, existe un flujo de sangre retrógrado (regurgitación) desde el ventrículo hacia la aurícula ya que la válvula, por distintos motivos, no cierra correctamente. Esto produce un aumento de presión en la aurícula, con mayor distensibilidad, y un aumento del pico v , que se fusiona con la incisura c .