AAVV - Imagen cardiaca

La determinación del gasto cardiaco se basa en el principio de Fick, según el cual la cantidad de sustancia que un órgano capta de la circulación equivale al producto del flujo sanguíneo o gasto del órgano multiplicado por la diferencia de concentración de la sustancia entre las circulaciones de entrada (o arterial) y de salida (o venosa) del órgano. Existen tres métodos para determinar el gasto cardiaco: el método de Fick, basado en el consumo de oxígeno, el de termodilución y el de dilución de colorantes.

El método de Fick es el más utilizado en los laboratorios de hemodinámica y se basa en la fórmula: consumo de O 2= Gasto cardiaco × (O 2en arteria pulmonar – O 2en vena pulmonar); así pues, Gasto cardiaco = consumo de O 2/ (O 2en arteria pulmonar – O 2en vena pulmonar). La técnica para calcular el consumo de O 2es compleja y requiere la determinación de la cantidad de oxígeno que extrae el pulmón del aire durante un tiempo determinado, para lo cual se debe recoger todo el aire espirado por el paciente durante dicho tiempo. Se puede recurrir al cálculo aproximado en función del peso, talla, edad y sexo del paciente, aunque existe mayor margen de error. El contenido de O 2en la arteria sistémica y en la vena pulmonar se determina a partir de muestras de sangre de los vasos correspondientes. El método basado en la termodilución no requiere el cateterismo izquierdo y se usa especialmente en las unidades de cuidados intensivos, y el basado en la dilución de colorantes está en desuso.

En la actualidad la técnica de elección para el estudio de las valvulopatías es la ecocardiografía, y el cateterismo cardiaco solo se utiliza en casos excepcionales, como en pacientes con malas ventanas ecográficas que no permiten un estudio exhaustivo. Para determinar el área valvular, las dos valvulopatías que clásicamente se han estudiado en los laboratorios de hemodinámica son la estenosis mitral y la estenosis aórtica. Para efectuar esta determinación se utilizan las fórmulas de Gorlin, en las que se requiere el cálculo de los siguientes parámetros: flujo a través de la válvula (se obtiene a partir del gasto cardiaco, de la frecuencia cardiaca y del tiempo de apertura valvular, que se calcula con las curvas de presión) y gradiente medio transvalvular (diferencia de presión proximal y distal a la válvula).

Las fórmulas de Gorlin (A = F/VCc; A: área valvular, F: flujo, V: velocidad del flujo, Cc: coeficiente de contracción del orificio) infraestiman el área valvular en dos situaciones: 1) cuando existen insuficiencias valvulares, porque el cálculo del gasto cardiaco por el método de Fick no considera el volumen de sangre regurgitado, y por tanto el flujo valvular estimado a partir del gasto cardiaco es menor que el real, 2) y en estados de bajo gasto cardiaco en los que la apertura valvular está limitada por la propia disminución del gasto.

Fig. 4.7 Gradiente transvalvular aórtico: al superponer la curva de presión ventricular (flecha verde) y aórtica (flecha roja) se obtiene un área (flecha negra) que corresponde al gradiente de presión. En este caso el gradiente medio es de 32 mmHg, que corresponde con una estenosis moderada.

El cálculo de las resistencias vasculares tiene especial interés en los pacientes con hipertensión pulmonar severa, con el fin de determinar si el incremento de las resistencias pulmonares es fijo debido a cambios anatómicos irreversibles de la pared arteriolar, o por el contrario si existe un componente funcional por vasoconstricción arteriolar reversible. Para ello se valora si las resistencias pulmonares disminuyen ante la administración de agentes vasodilatadores. Las resistencias pulmonares (Rp) se calculan a partir de la fórmula Rp = 80 × (presión media arteria pulmonar – presión media aurícula izquierda)/Gasto cardiaco pulmonar (dinas × seg × cm -5).

Un cortocircuito intracardiaco es una comunicación entre dos cavidades cardiacas normalmente no comunicadas entre sí que genera un flujo de sangre desde la cavidad a mayor presión hacia la cavidad a menor presión. Se puede detectar por el paso anómalo de un catéter; por ejemplo, el paso del catéter de la arteria pulmonar a la aorta en la zona del cayado traduce la presencia de una persistencia del ductus arterioso. Otro indicador de cortocircuito es el salto oximétrico, o sea, la detección de una saturación de O 2anormalmente alta o baja con respecto a la esperada en la cavidad cardiaca explorada.

Fig. 4.8 Esquema de las cavidades cardiacas con los cortocircuitos izquierda-derecha. Las flechas indican el lugar del cortocircuito y los puntos negros la cavidad cardiaca donde se produce el salto oximétrico en cada cortocircuito. Abreviaturas: CIA: comunicación interauricular. CIV: comunicación interventricular. PDA: persistencia del ductus arterioso. VCS: vena cava superior. VCI: vena cava inferior. VP: vena pulmonar. AO: aorta. AP: arteria pulmonar. AI: aurícula izquierda. AD: aurícula derecha. VI: ventrículo izquierdo: VD: ventrículo derecho.

Por ejemplo, en un cortocircuito izquierda-derecha se observa una saturación de O 2alta en la aurícula derecha, si se trata de una comunicación interauricular; o en el ventrículo derecho, si se trata de una comunicación interventricular. Existen además métodos de detección más sensibles (detectan cortocircuitos más pequeños) pero sin capacidad de localizarlos; estos métodos utilizan indicadores (por ejemplo, verde de indocianina) que se inyectan en una cavidad (por ejemplo, en la arteria pulmonar) y según el tiempo que tarden en llegar a otra cavidad indican si existe un cortocircuito.

Para cuantificar el cortocircuito es necesario determinar el gasto cardiaco pulmonar (Gp) y el sistémico (Gs). En ausencia de comunicación intracardiaca el Gp es igual al Gs, y por lo tanto el cociente Gp/Gs es de 1. En un cortocircuito izquierda-derecha el cociente es mayor de 1 porque se produce paso de sangre desde las cavidades izquierdas y se considera significativo con respecto a la indicación de reparación de este cuando es mayor de 1,5.

Consiste en la opacificación, mediante contraste yodado, de las cavidades cardiacas o vasos, y se estudian mediante el registro de las imágenes en sistemas apropiados (a unas 20-80 imágenes por segundo). La ventriculografía, la aortografía y la coronarografía son los estudios principales.

La ventriculografía se obtiene mediante la opacificación de la cavidad ventricular. La información que proporciona es tanto morfológica (molde del corazón) como funcional, y permite: 1) objetivar el tamaño de la cavidad estudiada; 2) calcular los volúmenes ventriculares, el grosor de las paredes, la fracción de eyección y la tasa de eyección normalizada; 3) analizar la motilidad segmentaria y su contribución a la contractilidad global; 4) obtener las curvas de trabajo, de presión-volumen y de distensibilidad, mediante el registro simultáneo de las presiones; 5) determinar las características hemodinámicas de compensación-descompensación en algunas cardiopatías; 6) efectuar una valoración diagnóstica, pronóstica y terapéutica del paciente cardiópata, y 7) ayudar a la comprensión fisiopatológica de la enfermedad cardiaca o de la afectación cardiovascular en las enfermedades sistémicas.