Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie

Die Antragsstellung erfolgt grundsätzlich auf Initiative des Krankenhauses. Der Zeitpunkt der Beantragung der Strukturprüfung ist abhängig davon, ob die Leistung in der Vergangenheit bereits erbracht wurde oder erst künftig erbracht werden soll. Für Krankenhäuser, die den betreffenden OPS-Kode bereits im Jahr der Antragstellung erbracht und abgerechnet haben, gilt, dass der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. Juni eines Jahres beim Medizinischen Dienst vorliegen muss. Für Krankenhäuser, die den betreffenden OPS-Kode im Jahr der Antragstellung nicht vereinbart und abgerechnet haben und für das Folgejahr der Prüfung erstmals oder erneut mit den Krankenkassen vereinbaren möchten, gilt, dass der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. September eines Jahres beim Medizinischen Dienst vorliegen muss. Bei Eingang eines Prüfantrages nach den genannten Fristen kann die Prüfung ggf. nicht zeitgerecht erledigt werden. Eine formlose Antragsstellung ist unzulässig (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 7).

Die Nichteinhaltung der Formvorgaben führt grundsätzlich zu einer Negativ-Bescheinigung und resultiert in einem Wegfall des generellen Vergütungsanspruchs. Formfehler und Fristversäumnisse können damit das Leistungsspektrum des Krankenhauses reduzieren und bürgen damit ein erhebliches Risiko, weshalb Verfahrensabläufe krankenhausintern zu standardisieren und Zuständigkeiten zu definieren sind.

Für die Beantragung ist ausschließlich das vom Medizinischen Dienst Bund veröffentlichte offizielle Antragsformular zu verwenden. Die Beantragung erfolgt je Standort des Krankenhauses. Es gelten diesbezüglich die Kriterien der Vereinbarung gemäß § 2a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in Verbindung mit den in dem Verzeichnis nach § 293 Absatz 6 SGB V aufgeführten Standorten. Zu beachten ist, dass bei den speziell gekennzeichneten Operationen- und Prozedurenschlüsseln bei der Beantragung alle Stationen bzw. Einheiten anzugeben sind, auf denen die jeweilige Leistung erbracht wird. Für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sind gemäß dem Wortlaut des OPS 8-550 alle geriatrischen Einheiten bei der Antragsstellung anzugeben. In Abgrenzung dazu müssen für die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung gemäß OPS 8-98a weder die Stationen noch die Einheiten angeben werden (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 7).

Das Krankenhaus ist grundsätzlich verantwortlich dafür, dass die in dem jeweiligen Operationen- und Prozedurenschlüssel genannten Unterlagen vollständig, lesbar und in einer sinnvollen Ordnungsstruktur eingereicht werden.

Perspektivisch ist ein vollständig elektronischer Datenaustausch geplant. Eine postalische Übermittlung von Unterlagen ist ausschließlich in der Übergangsphase zulässig (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 4).

Relevante Nachweise und Unterlagen sind gemäß der StrOPS-RL in der Version 2021 insbesondere Nachweise über die Anzahl und Qualifikation des zur Erbringung des jeweiligen OPS-Kodes vorgehaltenen Personals, der Nachweis einer eigenen Personalstruktur, der Dienstpläne der betreffenden Abteilung für die Erbringung der betreffenden Leistung sowie der sachlich-apparativen Vorhaltungen.

Die nachfolgende Tabelle ( Tab. 2.1) gibt einen Überblick über die Strukturmerkmale der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-550 bzw. der teilstationären geriatrischen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-98a einschließlich der erforderlichen Nachweise und Unterlagen in der Version 2021. Grundsätzlich gilt, dass die StrOPS-RL bei Bedarf bzw. bei Änderungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels zu aktualisieren ist, weshalb für die Vorbereitung des Antragsverfahrens stets die StrOPS-RL in der jeweils aktuellen Fassung heranzuziehen ist (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 12).

Tab. 2.1: Strukturmerkmale und Nachweise der geriatriespezifischen OPS-Kodes (eigene Darstellung, basierend auf der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund (MD) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V Version 2021)

OPSStrukturmerkmale (gemäß OPS)Nachweise (gemäß StrOPS-RL)

Konkrete Anforderungen an die Nachweise und Unterlagen sind weder der StrOPS-RL noch den geriatriespezifischen Operationen- und Prozedurenschlüsseln in der Version 2021 zu entnehmen. Grundsätzlich ist daher darauf hinzuweisen, dass der Medizinische Dienst Bund die notwendigen Nachweise und Unterlagen in ihrer Gesamtheit auf Bundesebene zwar benannt, die konkrete Ausgestaltung jedoch offengelassen hat. Gleichzeitig ist zu beachten, dass die StrOPS-RL im Rahmen der Nachweise und Unterlagen vielfache Auswahlmöglichkeiten und Beispiele vorgibt, weshalb das Nachweisverfahren formal einrichtungsindividuelle Gestaltungsmöglichkeiten zulässt.

Problematisch ist in diesem Zusammenhang jedoch die Tatsache, dass im Rahmen der Strukturprüfungen eine Vielzahl unbestimmter Rechtsbegriffe verwendet wird. Beispielhaft sind hier die Begrifflichkeiten »besonders geschultes Pflegepersonal«, »Vorhandensein«, »überwiegend« oder »Einheit« zu nennen. Grundsätzlich ist in diesem Zusammenhang zu beachten, dass in Bezug auf diese unbestimmten Rechtsbegriffe die Auslegungsgrundsätze des Bundessozialgerichtes gelten, die sich auf drei Leitsätze konkretisiert haben. Zum ersten unterliegen Abrechnungsvorschriften als normenvertragliche Regelungen allgemeinen rechtswissenschaftlichen Auslegungsmethoden, die sich zweitens eng am Wortlaut orientieren, da sie eine Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems einnehmen. Drittens sind Bewertungen und Bewertungsrelationen sowie entstehungsgeschichtliche Erwägungen außer Betracht zu lassen. Folgend dieser Auslegungsgrundsätze werden die Strukturmerkmale und Nachweise für den Operationen- und Prozedurenschlüssel in der Version 2021 nachfolgend um Begriffsbestimmungen und Handlungsempfehlungen ergänzt, welche für ein gemeinsames Verständnis herangezogen werden sollten.

1. Personalstruktur/Kooperationen

Bei der Vereinbarung entsprechender Kooperationen ist darauf zu achten, dass der externe Vertreter des Therapiebereichs an den wöchentlichen Teamsitzungen teilnimmt. Ferner ist zu beachten, dass nicht nur die Übernahme der Diagnostik vereinbart wird, sondern bei Bedarf auch die Durchführung der Therapieeinheiten sichergestellt ist.

2. Datenschutz

Aus datenschutzrechtlichen Gründen sind einfache Arbeitszeugnisse mit Angaben zu Art und Dauer der Tätigkeit gemäß § 109 Gewerbeordnung zur Nachweisführung ausreichend. Personenbezogene Angaben zu Leistung und Verhalten (qualifiziertes Zeugnis) sollten unkenntlich gemacht werden. Gleiches gilt für Arbeitsverträge. Angaben zur Vergütung sollten unkenntlich gemacht werden.

3. »Vorhandensein«, »Verfügbarkeit« oder »Vorhaltung von«

»Vorhandensein«, »Verfügbarkeit« oder »Vorhaltung von« bedeutet, dass ein Zugriff auf bestimmte Geräte, Verfahren oder Personal grundsätzlich möglich sein muss. Hieran sind keine Vorgaben, z. B. zu Anzahl, Menge, Beschäftigungsverhältnis oder Anwesenheiten, geknüpft, es sei denn, diese werden kodespezifisch vorgegeben.