Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie

Niedergelassene Ärzte können die Notwendigkeit einer geriatrischen Rehabilitation feststellen und diese verordnen. Die Krankenkassen sind an diese Feststellung gebunden. Die Überprüfung der geriatrischen Indikation mittels geeigneter Abschätzungsinstrumente durch einen Vertragsarzt ist laut Gesetz ausreichend. […]

Außerdem soll der G-BA in Richtlinien Fälle festlegen, in denen Anschlussrehabilitationen nach einem Krankenhausaufenthalt ohne vorherige Überprüfung der Krankenkasse erbracht werden können. Dies bezieht sich nicht ausschließlich auf die Geriatrie […], kann aber insbesondere für die Geriatrie von großer Bedeutung sein. […]

Die Regeldauer der geriatrischen Rehabilitation wird auf 20 Behandlungstage (ambulant) beziehungsweise drei Wochen (stationär) festgelegt. Eine Verlängerung dieser Leistungen ist möglich, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.«

(Bundesverband Geriatrie e. V. 2020, o. S.)

Der Wille des Gesetzgebers, den Pflegeberuf in Zukunft zu stärken, ist deutlich erkennbar. Die Finanzierung ist mit dem zukünftigen Selbstkostendeckungsprinzip ein Schritt in die richtige Richtung. Nun muss für eine weitere gerechte Finanzierung der Personalkosten im Krankenhaus weitergekämpft werden. Es ist nicht hinzunehmen, dass z. B. ein Museum oder Sportstätten gefördert werden, während das Gut Gesundheit sich dem harten Wettbewerb um Personal und deren Finanzierung stellen muss. Weiter gilt es zu bedenken, dass auch der Medizinische Dienst mit dem neuen MDK-Reformgesetz weitreichende Prüfmöglichkeiten erhalten hat. Durch die Prüfquotenbegrenzung könnte es in Zukunft die Strategie des MD sein, gezieltere Prüfungen zu veranlassen, um durch sie einen höheren durchschnittlichen Rückzahlungsbetrag je Fall zu erreichen. Bis zum 30.06.2023 werden die Auswirkungen dieser Weiterentwicklungen der Krankenhausabrechnungsprüfung in einem Bericht dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt. Es bleibt abzuwarten, welche Auswirkungen diese umfassenden Gesetzesänderungen haben werden und wie die Zukunft der Krankenhausabrechnung sich daraufhin entwickelt. Sicher ist, dass der Anteil der ambulanten Operationen, Eingriffe und Behandlungen und deren Maßnahmen, die nicht stationär erbracht werden müssen, sich nach der ersten Analyse eines nach Schweregraden gestuften Kataloges erhöhen werden. Diese unterliegen jedoch nicht der Prüfung durch den MD.

Wie sich die Gesundheitsversorgung in Deutschland in Zukunft darstellt, ist noch nicht abschließend zu beurteilen. Bei Erscheinen dieses Buches war das Gesundheitswesen weltweit dem Stresstest einer Pandemie durch Corona ausgesetzt. Eine noch im Juli 2019 laut Bertelsmann-Studie geforderte Konzentration (vgl. Böcken 2019) der Krankenhausstandorte auf deutlich unter 600 statt heute knapp 1.400 Kliniken hätte in diesen Zeiten, in denen sogar Messehallen mit Krankenhausbetten ausgestattet werden, eine deutliche Verschlechterung der Versorgung bedeutet. Erst im Rückblick wird deutlich werden, welche Konsequenzen aus der Corona-Pandemie für die (Neu-)Ausrichtung der Versorgungslandschaft, ambulant wie stationär, zu ziehen sind. Eines steht jedenfalls fest: Das Gesundheitswesen ist weiterhin stürmischen Zeiten ausgesetzt. Die Recherche für dieses Kapitel fand Ende 2020 statt, spätere Gesetzesänderungen oder Neuinterpretationen konnten daher nicht berücksichtigt werden.

Böcken J (2019) Eine bessere Versorgung ist nur mit halb so vielen Kliniken möglich. Bertelsmann Stiftung (Hrsg.) ( https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2019/juli/eine-bessere-versorgung-ist-nur-mit-halb-so-vielen-kliniken-moeglich/#c161737, Zugriff am: 14.04.2021)

Bundesverband Geriatrie e. V. (Hrsg.) (2020) Verabschiedung des GKV-IPReG ( https://bv-geriatrie.de/aktuelles/meldungen/589-verabschiedung-des-gkv-ipreg.html, Zugriff am: 15.06.2021)

Heimig F (2019) Entgeltsystem im Krankenhaus 2020. »Entwicklung des G-DRG-Katalogs für das Jahr 2020«. Vortrag im Rahmen der DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, 18.11.2019. Hrsg. von der InEK GmbH ( http://www.deutscher-krankenhaustag.de/images/pdf/2019/Krankenhaustag_2020_heimig.pdf, Zugriff am: 29.11.2019)

InEK GmbH (Hrsg.) (2018) G-DRG-Report-Browser 2019 ( https://www.g-drg.de/Datenbrowser_und_Begleitforschung/G-DRG-Report-Browser/G-DRG-Report-Browser_2019, letzter Zugriff am 14.04.2021)

InEK GmbH (Hrsg.) (2019) G-DRG-Report-Browser 2020 ( https://www.g-drg.de/Datenbrowser_und_Begleitforschung/G-DRG-Report-Browser/aG-DRG-Report-Browser_2020, letzter Zugriff am 11.10.2021)

InEK GmbH (Hrsg.) (2021) Veröffentlichung der Entgeltkataloge gem. § 21 Abs. 10 Satz 5 KHG ( https://www.g-drg.de/Entgeltkataloge_gem._21_Abs._10_KHG/Veroeffentlichung_der_Entgeltkataloge_gem._21_Abs._10_Satz_5_KHG, letzter Zugriff am 14.04.2021)

2G-DRG (German Diagnosis Related Groups) = Pauschale Krankenhausabrechnungsziffern des Fallpauschalen-Katalogs für verschiedene Krankheitsbilder, die automatisch über die durchgeführten patient*innenbezogenen Diagnosen und Prozeduren (Leistungen) ermittelt werden.

3aG-DRG (»a« für »ausgegliedert«)

4InEK – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

5Inlier sind die Patient*innen, die zwischen dem 01.01.XX und 31.12.XX aufgenommen und entlassen wurden.

6Pauschale Krankenhaus Abrechnungsziffer lt. Fallpauschalen-Katalog 2020 für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit neurologischer Komplexbehandlung oder anderer neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls bei schwerer motorischer Funktionseinschränkung (InEK GmbH 2021).

7B44A –B44D = Die Endungen A–D stellen die verschiedenen Schweregrade der Behandlung dar.

8Bewertungsrelation

9Verweildauer

10 https://www.bv-geriatrie.de/images/INHALTE/Verbandsarbeit/DRG-Projektgruppe/Auslegungshinweise_2021/2021-Auslegungshinweise_OPS_8-550_BV_Geriatrie_Finaler_Entwurf.pdf

Die in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegenen Mindestanforderungen an die Leistungserbringung sind Anlass für eine Vielzahl von Streitigkeiten innerhalb der durchgeführten Krankenhausabrechnungsprüfungen. Ursächlich dafür sind differente Auffassungen der Krankenkassen und Krankenhäuser über die regelkonforme Anwendung sowie Auslegung der hochkomplexen Abrechnungsbestimmungen und Kodier-Regeln innerhalb des aG-DRG-Systems 11 einschließlich der verbindlichen weiteren Klassifikationssysteme der ICD-10-GM 12 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 13 .

Im Mittelpunkt der Streitigkeiten stehen die sogenannten Komplexbehandlungen, die besonders aufwändige, spezielle und ergänzende Therapien im aG-DRG-System abbilden. Die im Bereich der Komplexbehandlungen durchgeführten Operationen- und Prozedurenschlüssel dürfen dabei nur abgerechnet werden, wenn die dazugehörigen struktur- sowie behandlungsbezogenen Mindestvoraussetzungen erfüllt sind.

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gemäß OPS 8-550 sowie die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung gemäß OPS 8-98a gehen über den organzentrierten Behandlungsansatz hinaus und bieten im Sinne eines therapeutisch-rehabilitativen Gesamtkonzeptes zusätzlich die Behandlung in einem Multiprofessionellen Team, weshalb diese spezielle gesundheitliche Versorgung hochbetagter Patientinnen und Patienten als Komplexbehandlung im aG-DRG-System ausgewiesen ist. Die Auslegung der in den OPS definierten Mindestanforderungen an die patientenbezogene Prozessqualität sowie an die krankenhausbezogene Strukturqualität birgt aufgrund der Vielfältigkeit in der Praxis jedoch ein erhebliches Konfliktpotential. Dies gilt insbesondere für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, die wiederholt Gegenstand sozialgerichtlicher Verfahren und Entscheidungen ist. In der Abrechnungsprüfung zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung wird u. a. immer wieder die Frage behandelt, ob die im Rahmen des OPS 8-550 zu erbringende Aktivierend-therapeutische Pflege erfolgt ist und ob diese hinreichend dokumentiert wurde (vgl. u. a. Urteil des Sozialgerichtes Osnabrück vom 13.06.2018 – S 34 KR 554/16). Nach dem Ergebnis einer Abfrage des GKV-Spitzenverbandes bei seinen Mitgliedskrankenkassen wurden für die Jahre 2014, 2015 und 2016 bundesweit über 47.000 Klagen zu Fragen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung und der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls erhoben. Da die Krankenkassen vielfach Sammelklagen einreichten, waren über 170.000 Fälle mit strittigen Abrechnungsbeträgen von insgesamt 417 Mio. Euro betroffen (vgl. Bundesrechnungshof 2019, S. 25).