Bernd Heinrich - Handbuch des Strafrechts

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Eine sachgerechte fachärztliche Ausbildung verlangt, dass auch einem Assistenzarzt, der sich erst in entsprechender Ausbildung befindet, die Durchführung einer Operation übertragen wird: Neben dem Lernen von Theorie ist praktischer Dienst unerlässlich, der das Einüben berufserforderlicher Tätigkeiten ermöglicht. Andererseits verbieten es die Sicherheitsinteressen der betroffenen Patienten, sie durch eine Nicht-Facharzt-Behandlung einem zusätzlichen Risiko auszusetzen.[645] Der 6. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs[646] hat anerkannt, dass ein Nachwuchsarztlangsam und schrittweise in das operative Geschehen einzuführen ist; er darf hierbei aber „nur unter unmittelbarer Aufsicht eines erfahrenen Chirurgen eingesetzt werden (…), der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend einzugreifen vermag. Immer muß nämlich der Standard eines erfahrenen Chirurgen gewährleistet sein (…). Aus diesem Grunde muß immer ein Facharzt dem Berufsanfänger bei chirurgischen Eingriffen assistieren. Nur ein Facharzt kann die Gewähr übernehmen, daß der in der Ausbildung befindliche Arzt richtig angeleitet und überwacht wird, und nur er hat die erforderliche Autorität gegenüber einem Berufsanfänger, um erforderlichenfalls eingreifen zu können.“ Die Überwachung muss mithin durch einen besonders befähigten Operateur erfolgen,[647] der in der Lage ist, überraschenden Fehlleistungen des Berufsanfängers sofort gegenzusteuern.[648] Hierbei muss die ständige Eingriffsbereitschaft und Eingriffsfähigkeit des aufsichtsführenden Facharztes gewährleistet sein;[649] hierfür kann im Einzelfall auch eine Überwachung von einem angrenzenden Monitorraum aus genügen.[650] Die Zivilrechtsprechung[651] besteht insoweit auf einem formell qualifizierten Facharzt, da nur er die erforderliche Autorität gegenüber einem Berufsanfänger habe, um erforderlichenfalls eingreifen zu können.[652] Im Übrigen muss der auszubildende Arzt vorher auf seine Zuverlässigkeit sowie seinen Ausbildungsstand hinreichend kontrolliert werden.[653] Auf jeden Fall haben das Wohl und die Sicherheit des Patienten stets den Vorrang. Die mit der Ausbildung junger Ärzte naturgemäß verbundenen höheren Verletzungsgefahren sind von den für den Einsatz Verantwortlichen deshalb durch besondere Vorkehrungen auszugleichen.[654] Unterlassen sie dies, so kann ihre strafrechtliche Verantwortlichkeit nach §§ 222, 229 StGB begründet sein.[655] Zusätzlich kommt auch eine Strafbarkeit des Berufsanfängers selbst unter dem Aspekt der Übernahmefahrlässigkeit (hierzu unten unter Rn. 139 ff.) in Betracht.[656]

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Da – rein betriebswirtschaftlich betrachtet – eine ununterbrochene Notfallversorgung im Krankenhaus hohe Personalkosten verursacht, denen im Vergleich mit anderen Abteilungen vergleichsweise geringe Erlöse gegenüberstehen, besteht ein erheblicher Anreiz für die Krankenhausleitung, das für Notfälle rund um die Uhr vorzuhaltende Personal ( Bereitschaftsdienst) zu reduzieren.[657] Personelle Engpässe in diesem Bereich können sich aber für den Patienten verhängnisvoll auswirken, da ggf. äußerst kurzfristig medizinisch interveniert werden muss. Aus diesem Grunde ist zu gewährleisten, dass der Facharztstandard „rund um die Uhr“ eingehalten wird.[658] Hieraus ergibt sich die Konsequenz, dass der Nacht- und Sonntagsdienst im Krankenhaus so zu organisieren ist, dass für den Patienten auch in Not- und Eilfällen der Standard eines Facharztes gesichert ist.[659] Dem haben die Organisationsverantwortlichen dadurch Rechnung zu tragen, dass jedenfalls für Abteilungen mit einer bekanntermaßen hohen Rate an Not- und Eilfällen (Chirurgie, Geburtshilfe/Gynäkologie) eine hinreichende personelle Ausstattung vorgehalten wird.[660]

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Die rechtlich gebotene – nicht etwa infolge wirtschaftlicher Zwänge der mitunter um ihren Fortbestand[661] kämpfenden Krankenhäuser suspendierte[662] – Gewährleistung des Facharztstandards setzt auch der „Notlösung“ eines fachübergreifenden Bereitschaftsdienstesenge Grenzen.[663] Hierbei soll der Facharztstandard dadurch gewährleistet werden, dass im Bereitschaftsdienst ein (Fach-)Arzt auch für solche Stationen und Bereiche zuständig wird, die nicht seinem eigenen Fachgebiet zuzurechnen sind. Da aber bei unvorhergesehenen Komplikationen gerade in den Bereichen von Chirurgie und Geburtshilfe/Gynäkologie Komplikationen überhaupt erst (und zwar sofort!) erkannt werden müssen, um dann schnellstmöglich Abhilfe zu schaffen, entspricht hier[664] der Einsatz fachfremder Ärzte[665] dem zu gewährleistenden Facharztstandard keineswegs.[666] Hieran ändert auch ein Rufbereitschaftssystem nichts, durch den ein nicht in der jeweiligen Klinik anwesender Facharzt alarmiert werden kann. Hiermit würde zwar versucht, die „Facharztlücke“ zu schließen, doch besteht die ernsthafte Gefahr, dass der fachkompetente Arzt zu spät eintrifft;[667] die Notversorgung würde dann zu einer Nichtversorgung führen.

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Der leitende Arzt einer Fachabteilung oder eines Instituts ( Chefarzt) ist verantwortlich für Diagnostik und Therapie bei allen Patienten seiner Abteilung oder seines Funktionsbereiches. Er trägt rechtlich die Gesamtverantwortung für die ärztliche Versorgung der Patienten.[668] Er hat damit auch die angemessenen organisatorischen Vorgaben und Kontrollen für einen geordneten Dienstbetrieb zu treffen.[669] Zu den wahrlich umfangreichen Pflichten des „allzuständigen“ Chefarztes sei auf die Darstellung von Bock [670] verwiesen. So hat der Chefarzt bspw. durch mehrmaliges Remonstrieren beim Krankenhausträger dafür Sorge zu tragen, dass das zur Wahrung des Facharztstandards erforderliche Personal auch tatsächlich zur Verfügung steht; notfalls hat er das Behandlungsprogramm „herunterzufahren“.[671] Ein derartiges Arbeiten „auf dem Pulverfass“[672] dürfte angesichts der fortschreitenden Ökonomisierung des Krankenhausbetriebs[673] zukünftig die Besetzung von Chefarztstellen zumindest erschweren. Entsprechendes gilt erst recht für den Ärztlichen Direktor, also für den Leitenden Arzt des gesamten Krankenhauses, der den nach Disziplinen und Subdisziplinen in Abteilungen und Stationen gegliederten, meist hierarchisch geordneten Krankenhausbetrieb insgesamt ärztlich zu organisieren und zu beaufsichtigen hat und der zugleich in aller Regel eine Fachabteilung als Chefarzt leitet.[674] Ihn treffen noch umfangreichere Organisationspflichten als den Chefarzt. Beide Positionen können Auslöser einer strafrechtlichen Verantwortung unter dem Blickwinkel eines Organisationsverschuldens patientenferner Entscheider ( Rn. 108 f.) sein.

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Infrastrukturbedingte Behandlungsfehler[675] können durchaus als Nebenwirkung einer zunehmend ökonomisierten Medizin bezeichnet werden.[676] Diese führt vielfach zur strukturellen Problematik einer (schadensstiftenden) personellen und/oder apparativen Unterversorgung der Patienten. Ein aktueller „Schadensfall“ stellt sich dann als das Ergebnis betrieblicher Fehlentwicklungen dar.[677] Während im zivilrechtlichen Haftungsrecht[678] neben den Ärzten, denen unmittelbar ein Behandlungsfehler unterlief, zumeist die solventen Träger der Gesundheitseinrichtung (wenn auch weniger die für diese juristischen Personen agierenden natürlichen Personen [Organe[679]]) haftbar gemacht werden,[680] ist dies für den Bereich des Strafrechts zumeist[681] nicht der Fall. Hier geraten patientenferne Entscheider, die die patientengefährdenden Krankenhausstrukturen vorgegeben hatten, allenfalls bei der (infolge von Organisationsmängeln abgesenkten) Strafzumessung in Bezug auf die gegen den unmittelbar am Patienten unter dem Regime der Organisation agierenden Arzt zu verhängende Sanktion in den Blick.[682] Dies ist – jedenfalls auf den ersten Blick – deshalb erstaunlich, weil nach allgemeinen Grundsätzen der Fahrlässigkeitsstrafbarkeit eine Verantwortlichkeit patientenferner Entscheider (z.B. des Krankenhaus-Geschäftsführers[683]) als Nebentäter durchaus naheliegt.[684] Insoweit kann auf die klarstellenden Ausführungen von Kudlich/Schulte-Sasse [685] Bezug genommen werden: Die Sorgfaltspflichtverletzung der Krankenhausmanager[686] (bzw. Praxisbetreiber) liegt darin, dass sie – entweder durch aktives Tun[687] oder durch garantenpflichtwidriges Unterlassen[688] – aus betriebswirtschaftlichen Gründen[689] ein patientengefährdendes System der Krankenbehandlung geschaffen bzw. unterhalten haben, das geeignet war, über die Zeit Patienten erheblich zu gefährden.[690] Insoweit ist an die Ausführungen oben unter Rn. 41 ff.zum Einfluss ökonomischer Zwänge auf den Facharztstandard zu erinnern. Dass die konkrete Schädigung des Patienten erst durch den (nicht-)behandelnden Arzt erfolgt, ist unerheblich,[691] da sich in dessen Pflichtwidrigkeit (z.B. Operieren im übermüdeten Zustand) der Sorgfaltsverstoß des patientenfernen Entscheiders im tatbestandlichen Erfolg verwirklicht.[692] Der konkrete Behandlungsfehler hat also keine eigenständige Gefahrenquelle geschaffen, die nach dem Grundsatz des Verantwortungsprinzips eine Zurechnung des Erfolgs auf den Hintermann ausschlösse.[693] Im Gegenteil: In dem konkreten Behandlungsfehler realisiert sich gerade die Gefahr, die der „Hintermann“ als Nebentäter pflichtwidrig durch seine organisatorischen Vorgaben geschaffen hatte.[694] Die vom 6. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs bereits 1985 statuierte Pflicht,[695] der Krankenhausträger dürfe nicht vor ihm bekannten Zuständen mit der Gefahr „illegaler Praktiken“ und sogenannter „Umimprovisationen“ die Augen schließen und darauf vertrauen, die in der Klinik tätigen Ärzte würden mit der jeweiligen Situation schon irgendwie fertig werden und sich nach Kräften bemühen, die Patienten trotz allem vor Schäden zu bewahren, gilt genauso im Bereich strafrechtlicher Ahndung eines Organisationsfehlers.