Schüchterne und sozial ängstliche Kinder in der Schule

Es stellt sich die Frage, zu welcher Störungsgruppe der selektive Mutismus gehören soll, mehr zu internalisierenden Störungen, also zu den Angststörungen, oder zu einer eigenständigen Störungsgruppe. In der ICD-10 ist der elektive Mutismus in der Gruppe der Störungen sozialer Funktionen eingeordnet. In der ICD-11 wird der selektive Mutismus als eigenständige Angststörung betrachtet. Das DSM-5 fasst den selektiven Mutismus als einen Subtyp in der Gruppe der Angststörungen auf. Dies ist nicht unumstritten, ob der selektive Mutismus tatsächlich zu den Angststörungen gehört (Muris & Ollendick, 2015). In einer aktuellen Studie von Poole et al. (2020) wird der Frage nachgegangen, ob man selektiven Mutismus bei Kindern als Extremvariante der Störung mit sozialer Ängstlichkeit begreifen kann und inwiefern sich diese Kinder von solchen mit einer Störung mit sozialer Ängstlichkeit unterscheiden oder auch nicht. Poole et al. (2020) betrachten dabei subjektive Daten von Kindern, Lehrern und Eltern (Selbst- und Fremdurteil), führen Verhaltensbeobachtungen in standardisierten Situationen durch (per Video dokumentiert) und untersuchen mit Hilfe von Speichelkortisol die Stressreaktivität der Kinder. Neben einer Kontrollgruppe gibt es eine Gruppe von Kindern, die selektiven Mutismus und eine soziale Angststörung kombiniert aufweisen; eine weitere Gruppe zeigt nur soziale Angst. Interessant war das Ergebnis, dass beide klinischen Gruppen ähnlich hohe soziale Angst aufwiesen. Trotz der Überschneidungen von sozial ängstlichen Kindern mit und ohne selektiven Mutismus sollte der selektive Mutismus nicht als ein besonders stark ausgeprägter Subtyp der Störung mit sozialer Ängstlichkeit betrachtet werden. Denn zu einer weiteren Beurteilung dieses Sachverhaltes muss zukünftig eine weitere Gruppe von Kindern in eine solche Studie einbezogen werden, nämlich Kinder nur mit selektivem Mutismus ohne eine komorbide Störung mit sozialer Angst (Poole et al., 2020).

Auch die Studie von Schwenck et al. (2019) geht einer ähnlichen Frage nach, nämlich, zu welcher Störungsgruppe selektiver Mutismus letztlich gehört. Ihre Ergebnisse sprechen dafür, dass selektiver Mutismus eher eine Angststörung mit einem speziellen Angstprofil darstellt als eine Extremform einer Störung mit sozialer Ängstlichkeit. Obwohl nämlich beide Störungsgruppen eine ähnlich stark ausgeprägte Angst beim Anschauen von 21 verschiedenen Videosequenzen angaben, hoben doch die Kinder und Jugendlichen mit selektivem Mutismus im Vergleich zu solchen mit sozialer Angststörung hervor, dass ihre Angst besonders bei Videosequenzen hervorgerufen wurde, wenn diese Sprechanforderungen zeigten, im Unterschied beispielsweise zu peinlichen Situationen.

Es bleibt also eine differentialdiagnostische Herausforderung, eine Störung mit sozialer Ängstlichkeit von einem selektiven Mutismus zu unterscheiden bzw. abzugrenzen. Die sehr selten auftretende Störung selektiver Mutismus mit einer Punktprävalenz zwischen 0,03 % und 1 % in klinischen oder schulischen Stichproben (DSM-5 2015, S. 265) mahnt zu genauer multimodaler und multimethodaler Prüfung der relevanten diagnostischen Kriterien, zumal die verschiedenen Ängste im Kindes- und Jugendalter – zu den hier ausgeführten gehören zudem die phobische Störung des Kindesalters, die generalisierte Angststörung und die spezifische Phobie – untereinander komorbid, d. h. gleichzeitig, auftreten können. Einen Überblick dazu und zu weiteren, notwendigen differentialdiagnostischen Abgrenzungen gibt der Leitfadenband Kinder- und Jugendpsychotherapie Soziale Ängste und Leistungsängste von Büch et al. (2015, S. 6 und 7). Darüber hinaus ist für den Schulbereich ein Screening-Verfahren hilfreich, damit Lehrkräfte selektiven Mutismus zuverlässig in ihren Lerngruppen erkennen können. Ein solches evaluiertes Instrument liegt mit dem Dortmunder Mutismus Screening für die Schule (DortMuS-Schule) vor (Starke & Subellok, 2017), das von Lehrkräften bei Kindern im Alter zwischen sechs und zwölf Jahren angewendet werden kann. Es besteht aus zwei Skalen mit insgesamt 17 Items, Schweigen im Unterricht (Skala 1) sowie Hilfe und Unterstützung einfordern (Skala 2). Es handelt sich also um ein ökonomisches Verfahren, das für den Alltag einer Schule geeignet ist. Da dieses Screening es jedoch nicht leisten kann, sehr schüchterne von selektiv mutistischen Kindern zu unterscheiden, sollte im Verdachtsfall eine weitergehende, leitlinienorientierte Diagnostik eingeleitet werden.

Bei der Störung mit sozialer Ängstlichkeit von Kindern bis hin zu Erwachsenen kann man heute davon ausgehen, dass sowohl biologisch disponierende als auch psychische Merkmale bei der Entstehung eine ursächliche Rolle spielen. Eine dritte Facette, die entscheidend hinzukommt, ist die soziale, d. h. vor allem die unmittelbare Umgebung eines Kindes, allem voran elterliches Verhalten sowie pädagogisches Geschick von Lehrkräften im Umgang mit diesen Kindern sowie deren gezielte Förderung im Unterricht.

Es liegt also eine Multikausaliät sozialer Ängstlichkeit vor, die nachfolgend unter dem Blickwinkel biopsychosozialer Risikofaktoren betrachtet wird.

Bei der sozialen Ängstlichkeit ist von einer familiären Transmission auszugehen. Das bedeutet, dass diese Störung von Generation zu Generation in einer Familie weitergegeben wird, wobei sowohl genetische als auch soziale, also umweltbezogene, Faktoren zusammenwirken.

Dem Temperamentsmerkmal Verhaltenshemmung kommt bei der Entwicklung sozialer Angst eine bedeutende Rolle zu. Verhaltenshemmung kann als biopsychisches Konstrukt betrachtet werden. Auf der biologischen Seite gibt es seit den Untersuchungen Ende der 1980er Jahre von Kagan und Mitarbeitern zur Verhaltenshemmung eine Reihe von Studienergebnissen, die eindeutig neurobiologische Grundlagen der Entstehung von sozialer Angst belegen (einen Überblick dazu geben Büch et al., 2015). Typisch ist eine erhöhte Reaktionsbereitschaft der Amygdala und des sympathischen Systems, was sich vor allem in sozialen Situationen äußert, besonders, wenn diese unvertraut, fremd und unvorhersehbar sowie mit einer tatsächlichen oder vermeintlichen Bewertung verknüpft sind. Die erniedrigte Erregungsschwelle der Amygdala führt dann bei Kindern mit Verhaltenshemmung leicht zu einem Anstieg der Herzfrequenz sowie zur vermehrten Produktion von Noradrenalin und Speichel-Cortisol (Kagan et al., 1998; Petermann & Suhr-Dachs, 2013). Da diese physiologischen Reaktionen genetisch prädisponiert sind (als mögliches Kandidatengen wird das Corticotrophin-Releasinghormon-Gen diskutiert; Smoller et al., 2005), haben sie eine lebenslange Bedeutung. Daraus kann gefolgert werden, dass das Temperamentsmerkmal Verhaltenshemmung eine hohe Vorhersagekraft für eine später sich entwickelnde Störung mit sozialer Ängstlichkeit hat. Dies konnten Hirshfeld-Becker et al. (2007) in ihrer Längsschnittstudie zeigen. Sie untersuchten Kinder im Alter von 21 Monate bis sechs Jahre, ob bei ihnen eine Verhaltenshemmung vorliegt. Nach fünf Jahren konnten von den ursprünglich 284 Kindern 215 zum zweiten Mal untersucht werden. Bei 22 % der Kinder mit einer Verhaltenshemmung sagte diese eine soziale Angst voraus, hingegen nur bei 8 % der Kinder ohne dieses Temperamentsmerkmal. Es liegt also eine deutlich genetische, das heißt angeborene ursächliche Komponente des Temperamentsmerkmals Verhaltenshemmung vor. Ob jedoch dieser genetische Anteil zum Tragen kommt, hängt nicht unwesentlich von den sozialen Einflüssen ab. Und hier sind elterliche (Erziehungs-) Verhaltensweisen sowie Vorbildwirkungen, insbesondere mütterliches Verhalten in Abhängigkeit ihrer eigenen psychischen Belastung und Probleme, von Bedeutung (vgl. Abschnitt 2.3).

Erkennen lässt sich das Merkmal Verhaltenshemmung vor allem an schüchternem und Rückzugsverhalten. Rückzugsverhalten bedeutet, dass diese Kinder in unvertrauten sozialen Situationen mit fremden Personen bestehende Aktivitäten oder Gespräche mit vertrauten Menschen unterbrechen und, wenn möglich, sich an ihre vertraute Kontaktperson klammern. Können sie ein solches soziale Ereignis vorhersehen, versuchen sie, die Situation zu vermeiden.