AAVV - Toxicología clínica

e ) Parenteral . Es característica de sobredosis por droga y yatrogenia.

2. Vías de eliminación:

a ) Renal . La más importante, ya que a través de ésta se elimina la mayoría de los tóxicos solubles.

b ) Digestiva . Su importancia viene dada por ser la vía de entrada más frecuente y la más fácilmente abordable desde el exterior.

c ) Pulmonar . Tiene escasa importancia como vía de eliminación.

d ) Sudoral . Complementaria de todas las anteriores.

3.2Diagnóstico general orientado al tratamiento

El diagnóstico en toxicología se basa en los mismos pilares que los de otras especialidades médicas: la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias.

Sin embargo, ante una situación urgente que precisa tratamiento, debemos establecer unos parámetros de sospecha (Kulig, 1992) que, aunque sean poco específicos, globalmente considerados pueden orientarnos en el diagnóstico diferencial con una patología estructural o con otro tipo de patología metabólica, para posteriormente abordar con detalle unos parámetros de confirmación.

1) Parámetros de sospecha . Con carácter general, y aunque es posible que uno de ellos o varios se hallen ausentes en una intoxicación concreta, de forma orientativa podemos establecer los siguientes:

–Depresión de la función respiratoria o respiración superficial

–Pupilas reactivas y simétricas, con independencia del tamaño. Algunos tóxicos producen arreactividad pupilar

–Ojos centrados, sin desviaciones anormales de la mirada

–Respuestas conjugadas a estímulos oculomotores

–Movimientos oculares erráticos lentos, horizontales la mayoría de las veces

–Ausencia de focalidad neurológica periférica

–Ausencia de síndrome meníngeo

–Ausencia de convulsiones, si bien algunos tóxicos sí las producen, por lo que interesa conocer la historia epiléptica previa

–Ausencia de estigmas patológicos pulmonares, renales o hepáticos que orientarían a un coma metabólico orgánico

–Pulso generalmente normal o algo taquicárdico

–Ausencia de fiebre

–Ausencia de palidez y sudoración, si no existe hipoglucemia

–Glucosuria y cetonuria negativas, aunque una hipoglucemia puede orientar el diagnóstico hacia sobredosis de antidiabéticos o insulina

–Con gran probabilidad, sujeto joven

2) Parámetros de confirmación . Vendrán dados por:

–Una anamnesis directa (paciente) o indirecta (familiares) lo más completa posible, que incluirá la naturaleza y dosis del producto, día y hora de la ingesta, y la existencia o no de una patología orgánica o psiquiátrica previa. Es la base del diagnóstico, ya que la mayoría de los pacientes permanecen conscientes y pueden señalar el tipo de tóxico, la dosis y el tiempo transcurrido y, en caso contrario, con frecuencia se pueden obtener esos datos a partir del entorno familiar.

–Una exploración clínica detallada, con especial atención a la valoración de la función pulmonar, hemodinámica y neurológica, que orientará sobre la necesidad o no de aporte de oxígeno o, en su caso, de intubación orotraqueal y de ventilación mecánica, así como la indicación de una vía central para el aporte de fluidos o drogas, tendente a evitar el daño cerebral anóxico y/o isquémico. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones clínicas de un intoxicado pueden ser muy variadas y abarcan a diferentes órganos o sistemas. Una descripción detallada se realizará cuando se exponga cada intoxicación en concreto.

–Un análisis toxicológico de urgencia que recoja muestras de sangre, orina y contenido gástrico, así como del producto tóxico en caso de desconocer su composición. Su realización debe ser obligada cuando se desconozca el producto causante o se suponga una dosis potencialmente letal que obligue a adoptar medidas de tratamiento excepcionales. En cualquier caso, su interpretación nunca debe hacerse de forma aislada, sino en conjunto, con los hallazgos clínicos y los antecedentes del paciente. El estudio toxicológico ha de incluir las drogas más comúnmente responsables de intoxicaciones y debe ser dirigido según la sospecha clínica.

–Exploraciones complementarias: analítica general, radiografía de tórax, electrocardiograma y electroencefalograma, que ayuden a orientarnos en el diagnóstico y acotar las complicaciones añadidas.

Agrupada por aparatos o sistemas, la clínica general más frecuente se resume como sigue:

1) Función respiratoria : disnea, cianosis, tos, hipoventilación, apnea, broncoaspiración, neumonía, atelectasia, edema pulmonar no cardiogénico, hipoxia tisular, broncoespasmo, fibrosis pulmonar.

2) Aparato cardiovascular : bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular, ensanchamiento del QRS, taquicardia, arritmias ventriculares, hipotensión arterial y shock , edema pulmonar cardiogénico, crisis hipertensiva, insuficiencia cardiaca.

3) Sistema nerviosos central y autónomo : estupor y coma, delirio, edema cerebral, hiperventilación central, convulsiones, fasciculaciones, mioclonias, trastornos del contenido de la conciencia y del sueño, alteración del tono muscular, rabdomiolisis, parálisis muscular y miopatía, neuropatía periférica, síndromes autonómicos.

4) Alteraciones metabólicas : hiperosmolaridad plasmática, alteraciones del anión-gap, acidosis metabólica y láctica, alcalosis metabólica, alteraciones de la glucemia, alteraciones del sodio y potasio.

5) Aparato gastrointestinal : dolor y úlceras bucales, náuseas y vómitos, epigastralgia, sialorrea, sequedad bucal, gastroparesia, obstrucción intestinal, íleo paralítico, síndrome diarreico, pancreatitis, causticación.

6) Función renal : insuficiencia renal aguda, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, acidosis tubular, necrosis tubular aguda, diabetes insípida nefrogénica, cistitis hemorrágica, disfunción vesical, poliuria.

7) Función hepática : insuficiencia hepatocelular, colostasis intrahepática, fracaso hepático fulminante.

8) Trastornos hematológicos : agranulocitosis, anemia hemolítica, pancitopenia, trombocitopenia.

9) Otras : miosis, midriasis, edema de papila, nistagmus, alteraciones térmicas, diaforesis, epidermolisis.

3.3Tratamiento general

La mayoría de las intoxicaciones agudas son controladas mediante las medidas de apoyo general, que perseguirán la valoración de las constantes vitales y la normalización de las alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales, hepáticas, neurológicas y del equilibrio hidroelectrolítico y metabólico que pueda existir (Marruecos, 1991) ( tabla 2).

TABLA 2 Tratamiento general de las intoxicaciones agudas

Las dividimos en cuatro apartados:

1. Mantenimiento de las funciones vitales, principalmente las cardiores-piratorias, con la aplicación, si es preciso, de masaje cardíaco, intubación orotra-queal y ventilación asistida. La reanimación cardiopulmonar (RCP) debe ser prolongada, ya que la sospecha diagnóstica de intoxicación aguda dificulta o imposibilita el diagnóstico de muerte cerebral.