AAVV - Toxicología clínica

2. Aspirado y lavado gástrico . Requiere como evaluación previa un paciente consciente o intubado en caso de coexistir disminución del nivel de conciencia (Auerbach, 1986). Tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que la inducción del vómito, excepto en los casos de shock y disminución del nivel de conciencia, en los que sí debe realizarse. Debe ser precoz, aunque puede prolongarse durante 312 horas en intoxicaciones que provocan gastroparesia y/o circulación enterohepática (antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, opiáceos, anticolinérgicos). Si existen convulsiones, habrán de tratarse previamente.

La técnica está suficientemente estandarizada (Kulig, 1989). Se debe utilizar una sonda de grueso calibre, orogástrica o nasogástrica, multiperforadas, comprobar la ubicación y aspirar el contenido gástrico antes de empezar los lavados. El paciente tiene que colocarse en decúbito lateral izquierdo y ligero Trendelenburg. Se recomienda simultanear un masaje en hipocondrio izquierdo para la mayor efectividad del lavado, así como utilizar recambios parciales de 250 ml de agua tibia, que deberán mantenerse un máximo de un minuto en cavidad gástrica, aspirando a continuación. En total, no deben ser menos de 3 litros de agua, se puede llegar hasta los 10 litros y, en general, hasta que ésta salga clara. Aspirar las secreciones bucofaríngeas y obturar la parte proximal de la sonda antes de su retirada para evitar broncoaspiraciones. Pueden producirse lesiones gastroesofágicas. Una vez finalizado, permite la administración de sustancias absorbentes.

b ) Catárticos

Actúan por aumento del peristaltismo y se deben administrar simultáneamente al carbón activado para así contrarrestar el estreñimiento que éste provoca, como veremos posteriormente. Están contraindicados si existe ingesta de cáusticos, y se deben vigilar las posibles alteraciones hidroelectrolíticas. Suele utilizarse sulfato sódico o magnésico, a dosis de 30 g en 250 ml de suero fisiológico cada 4 horas, según sea respuesta, hasta un máximo de tres dosis. En ocasiones, manitol al 20 % 100 ml/4 h.

3.3.3 Neutralización del tóxico

Consiste en la utilización de productos que actúan en combinación física o sustancias que lo hacen de forma química o fisiológica, con el objeto de bloquear la acción deletérea del tóxico.

1) Carbón activado (Nogué, 2000). Se trata de un agente absorbente con el que, por exposición a vapor de agua a altas temperaturas, se consigue una amplia superficie de contacto (1.0003.500 m 2/g). Insoluble en agua, su capacidad absorbente no se modifica con el pH del medio. Es eficaz si se utiliza dentro del intervalo útil posterior a la ingesta (34 h), siempre después del lavado gástrico. Aunque no está indicado en todo tipo de intoxicaciones, su utilización es habitual en muchas de ellas ( tabla 3). La dosis de ataque es de 1 g/kg de peso en 250 ml de agua tibia. Ésta puede repetirse a las 2 horas con 30 g en 150 ml de agua tibia. En caso de tóxicos o metabolitos activos de eliminación biliar o ciclo enterohepático, puede repetirse la dosis cada 24 h, hasta un máximo de entre cuatro y seis dosis, ya que se ha comprobado que su administración tardía es eficaz.

TABLA 3 Utilización de carbón activado en intoxicaciones agudas

Cabe recordar que siempre que se administra carbón activado debe darse simultáneamente un catártico, para evitar la constipación de la mucosa intestinal. Debe prevenirse el riesgo de broncoaspiración, que con carbón activado puede resultar especialmente peligroso y conducir a un SDRA.

2) Antídotos . Se trata de sustancias que actúan bloqueando la acción de un tóxico concreto. Se dispone de un número limitado de ellos, y su indicación es únicamente ocasional, pero su eficacia es grande cuando se emplea el indicado y de forma precoz. Su administración debe realizarse bajo una indicación estricta, a ser posible basada en niveles plasmáticos, ya que algunos de los antídotos son tóxicos por si mismos.

Tradicionalmente se han clasificado en: químicos, si se combina de esta forma con el tóxico dando un compuesto atóxico; quelantes, capaces de combinarse con metales pesados formando quelatos de toxicidad reducida; sustitutivos, que por diversas reacciones pueden anular los efectos del tóxico; antagonistas, que sin destruir el tóxico anulan sus efectos nocivos. Se estudiarán junto a la indicación correspondiente, aunque a título de ejemplo se muestran algunos de los más habituales en la tabla 4.

TABLA 4 Antídotos de utilización más frecuente

3.3.4 Eliminación del tóxico

Su objetivo es disminuir la concentración en la porción ya absorbida por el organismo, actuando sobre todo en el compartimento plasmático. Los tóxicos se eliminan por vía respiratoria, hepática y renal. Sobre ésta última se puede de hecho actuar farmacológicamente. En la tabla 5se muestran los principales productos sobre los que se puede realizar una depuración renal o extrarrenal.

TABLA 5 Depuración renal y extrarrenal en los principales grupos de tóxicos

1. Depuración renal (diuresis forzada). Se emplea en aquellas sustancias con pequeño volumen de distribución, peso molecular relativamente bajo, hidrosolubles y con escasa ligazón a proteínas plasmáticas (Marruecos, 1991). Se realiza a través de un aumento del filtrado glomerular y una disminución de la reabsorción tubular. Cabe recordar que gran parte de las sustancias que se eliminan por esta vía lo hacen de forma pasiva y tienen una concentración en el filtrado glomerular similar al plasma. Se aumenta el filtrado incrementando la volemia y se disminuye la reabsorción tubular con diuréticos y manipulando el pH de la orina, reduciendo la solubilidad del tóxico en la luz tubular. Hay que conocer que los ácidos débiles tienen una mayor ionización en un pH alcalino, y las bases débiles su mayor ionización en pH ácido. Requiere la colocación de un catéter que mida la presión venosa central (PVC), así como un control horario estricto de la diuresis y del balance hídrico, además del ionograma y del pH. El diurético de elección es la furosemida a dosis de 20 mg/46 h. Esta terapia está contraindicada en caso de shock , hasta la estabilización hemodinámica del paciente.