AAVV - Toxicología clínica

– Elevada : cuando su prevalencia es más de 1:200

– Intermedia : prevalencia entre 1:10.000 y 1:200

– Baja : cuando se presenta con prevalencia de menos de 1:10.000

Existen otras clasificaciones de estimaciones de prevalencia:

– Frecuente : prevalencia del 10 % de los expuestos

– Ocasional : prevalencia entre el 1-10 % de los expuestos

– Rara : prevalencia menor al 1 % de los expuestos

d ) Mecanismo de acción.

e ) Causalidad. Existen distintos métodos para establecer la relación de causalidad entre la manifestación clínica y el fármaco sospechoso.

f )Factores relacionados con el paciente que pudieran predisponerle a padecer el efecto adverso, tales como:

–edad (en el caso de los pacientes geriátricos la tendencia a la patología múltiple y por tanto a la polimedicación constituyen el factor predisponente más importante)

–sexo

–desnutrición

–función renal

–función hepática

–genéticos

g ) Tratamiento de la manifestación clínica y resultado de dicho tratamiento.

h ) Evolución de la RAM; en el sentido de si ha sido reversible o, por el contrario, persisten secuelas de la misma.

2.2.5 Clasificación de los efectos adversos a medicamentos de acuerdo con el mecanismo farmacológico

Se han realizado varias clasificaciones de las RAM; quizá la más útil es la propuesta por Rawlins y Thompson en (Venning, 1987; Chicano, 1996):

Reacciones tipo A . Aquéllas que son consecuencia de los efectos farmacológicos directos o indirectos del medicamento. Son dosis-dependientes, previsibles y de prevalencia y morbilidad elevada. En este grupo se incluyen:

– Alteraciones de la liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, como es el caso de un efecto terapéutico excesivo, siempre que el fármaco haya sido prescrito a la posología adecuada. Como ejemplo se puede citar el coma hipoglucémico por antidiabéticos orales. Cuando el origen causal ha sido una sobredosificación accidental o intencionada pertenece al campo de la toxicología clínica.

– Efectos colaterales . Son aquéllos que pueden aparecer como consecuencia de la multiplicidad de acciones farmacológicas de un medicamento pero que no son deseables en una situación clínica determinada. Por ejemplo, la retención urinaria por neurolépticos.

– Efectos secundarios . Son consecuencia indirecta de la acción primaria del fármaco. Como ejemplo se puede citar la disbacteriosis por el uso de antibióticos.

Reacciones tipo B . Aquéllas imprevisibles y, por tanto, no relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento (no dosis dependientes). Son infrecuentes, pero a menudo más graves que las anteriores. En este grupo se incluyen:

– Reacciones de hipersensibilidad . Es la respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunológico, bien a través de la formación de anticuerpos específicos, de linfocitos sensibilizados, o de ambos (anafilaxia, etc.).

– Reacciones idiosincrásicas . Se entiende por idiosincrasia a la respuesta cualitativamente anormal, diferente a su acción farmacológica, y en la que están involucrados mecanismos genéticos. Las RAM farmacogenéticas pueden alterar bien la farmacocinética o bien la farmacodinamia del medicamento (anemia hemolítica por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Es interesante señalar que, desde un punto de vista de la salud pública, las reacciones dosis-dependientes son muy importantes, puesto que afectan a una mayor parte de la población y son evitables en una proporción elevada. No hay que olvidar que el fin último de la farmacovigilancia es la prevención y que el hecho de ser efectos conocidos no dejan de ser importantes, sobre todo si se trata de medicamentos de comercialización reciente.

2.2.6 Relación de causalidad entre medicamentos y reacción adversa: algoritmos de decisión

En el caso de las RAM, a menudo, es difícil discernir si una reacción determinada es consecuencia de la administración de un medicamento o del propio estado clínico del paciente, que a veces está en situación crítica, puede recibir varios medicamentos simultáneamente o sufrir varias enfermedades concomitantes.

Todas estas circunstancias han propiciado el desarrollo de métodos normalizados (algoritmos) para la adscripción de un efecto adverso a un fármaco concreto (imputabilidad). En síntesis, estos algoritmos de decisión consisten en cuestionarios de preguntas cuyo resultado cataloga a cada RAM en definida, probable, posible, o dudosa, lo que nos informa acerca de la probabilidad de que el efecto adverso sea consecuencia del medicamento. Estas categorías de probabilidad son distintas según el método utilizado. El algoritmo utilizado en España es el de Karch-Lasagna (1977).

Definitiva

–Existe una secuencia temporal razonable en relación con la administración del fármaco o con los niveles plasmáticos o tisulares del mismo

–La manifestación observada coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas del fármaco implicado

–Mejora al interrumpir la administración del fármaco

–Reaparece al administrarlo de nuevo

Probable

–Secuencia temporal razonable

–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–Mejora al interrumpir la administración del fármaco

–No se explica por la situación clínica del paciente

Posible

–Secuencia temporal razonable

–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–Puede ser debida a la situación clínica del paciente o a otros fármacos administrados concomitantemente

Condicional

–Secuencia temporal razonable

–No coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–No puede ser explicada por la situación clínica del paciente

No relacionada

–No cumple con ninguno de los criterios mencionados

2.3La farmacovigilancia: parte de la farmacoepidemiología

La probabilidad de hallar RAM está en función de la población expuesta y su frecuencia de aparición. Es más, teniendo la suerte de que una manifestación clínica poco frecuente se detecte durante un ensayo clínico, a veces es difícil de asociar al fármaco, si ésta es rara y ocurre esporádicamente.

La farmacovigilancia puede considerarse como aquella parte de la epidemiología del medicamento que se ocupa de los efectos adversos después de la comercialización. Estos estudios se incluyen dentro de los ensayos en fase IV o poscomercialización. Es a partir del registro de un medicamento cuando se utiliza ampliamente en la población, cuando se empiezan a conocer algunos efectos dosis-dependientes en pacientes susceptibles de especial riesgo y los efectos inesperados o dosis-independientes en algunos pacientes, como las reacciones de hipersensibilidad e idiosincrásicas (Laporte, 1993).

Actualmente la farmacovigilancia constituye una disciplina que ha alcanzado un gran desarrollo, valiéndose para ello de distintos métodos como son (Laporte, 1993):

–Métodos epidemiológicos propiamente dichos (estudios casos control y de cohortes)

–Monitorización de eventos ligados a la prescripción

–Notificación voluntaria

–Vigilancia intensiva de pacientes hospitalizados

Finalmente, el valor de la información proporcionado por los distintos métodos utilizados en farmacovigilancia es función de tres componentes principales:

–Señales iniciales de un posible efecto adverso derivado del uso de un fármaco. Estas alertas suelen ser generadas por comunicaciones a revistas, comunicaciones espontáneas a organismos oficiales o estudios de vigilancia intensiva.